脓毒症患者血清血管紧张素转换酶水平及其影响因素分析

余海洋， 姜大鹏， 朱伟民， 陶艾彬

镇江市第一人民医院 1.急诊科；2.心血管科，江苏 镇江 212002

脓毒症是临床上常见病症，特别是由其诱发的脓毒性休克及多器官功能衰竭综合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS)[1-3]。脓毒症发病机制非常复杂，其内容涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列问题，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。有研究发现，在脓毒症动物模型中，肾素血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)被激活[4-7]。由此推测人类脓毒症患者亦同样存在RAS系统的激活。但动物实验与人类存在诸多不同，尚不能定论。本研究旨在探讨脓毒症患者血清血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme，ACE)水平及其影响因素分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年1月至2020年4月镇江市第一人民医院收治的58例脓毒症患者为研究对象。根据脓毒症诊断标准将患者分为一般脓毒症组(n=35)和严重脓毒症组(n=23)。诊断标准：(1)脓毒症，有病原微生物感染证据，且具有以下两项或两项以上者，①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或CO2分压<4.3 kPa；④白细胞计数>12×109个/L或<4×109个/L或不成熟中性粒细胞>10%。(2)严重脓毒症，脓毒症伴器官功能障碍、组织灌注不良(乳酸酸中毒，少尿或急性意识状态改变等)或低血压[收缩压<90 mmHg，血压下降>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，无明确造成低血压原因，如心源性休克、失血性休克等。排除标准：慢性肝肾功能损害、血液系统疾病、恶性肿瘤者。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者入院后记录性别、年龄、既往病史；24 h内完成急性生理与慢性健康状态评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)；常规行血常规、肝肾功能、止凝血功能、血气分析、血乳酸检查；并于入院后第3、7天复查血常规、肝肾功能、止凝血功能、血气分析、血乳酸等。以入院28 d死亡为研究终点，并观察脏器损害情况及病死率。收集患者入院时或第2日早晨常规血液检查后废弃的血液标本，离心约20 min，收集上清于PP管中，保存于-80℃备用。ACE水平的测定：应用双抗体夹心法测定标本中人ACE水平。向包被单抗的微孔中依次加入ACE再与辣根过氧化物酶(horseradish peroxidase，HRP)标记的羊抗人抗体结合，形成抗体-抗原-酶标抗体复合物，经过彻底洗涤后加底物3,3’,5,5’-四甲基联苯胺(tetramethylbenzidine，TMB)显色。用酶标仪在450 nm 波长下测定光密度(optical density，OD)值，通过标准曲线计算样品中人ACE浓度。以标准物的浓度为横坐标，OD值为纵坐标，在坐标纸上绘出标准曲线，并计算出标准曲线的直线回归方程式，将样品的OD值代入方程式，计算出样品浓度，再乘以稀释倍数，即为样品的实际浓度。

2 结果

2.1 脓毒症组与严重脓毒症组基本资料的比较 两组患者在性别、肺部感染、血pH值、总胆红素、白细胞等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在年龄、血碳酸氢根(HCO3-)、血小板、氧合指数、APACHEⅡ评分以及序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分等临床资料比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 两组患者的ACE水平检测结果比较 脓毒症组患者ACE水平为(342.77±164.57)U/L，明显高于严重脓毒症组的(260.49±90.06)U/L，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 影响ACE水平的单因素线性回归分析 单因素线性回归分析结果显示，血小板(95%可信区间0.125～0.853)、SOFA评分(95%可信区间-27.056～0.104)以及氧合指数(95%可信区间0.083～0.687)分别与患者ACE水平呈单因素线性相关性(P<0.05)。见表2。以上3项因素作自变量与ACE作因变量的正太P-P图。见图1。

表2 ACE水平的单因素线性回归分析

2.4 ACE水平多因素线性回归分析 ACE水平多因素线性回归分析结果显示，患者血小板含量、氧合指数与与ACE水平呈明显线性相关性(P<0.05)。年龄、血HCO3-、APACHEⅡ评分以及SOFA评分均与ACE水平无明显线性相关性。见表3。

2.5 ACE水平二元Logistic回归分析 二元Logistic回归分析结果显示，氧合指数是影响ACE水平的独立危险因素(P=0.040，95%可信区间0.905～1.006)。见表4。

3 讨论

ACE是机体RAS系统的重要组成部分，其在机体内主要催化血管紧张素(angiotensin，Ang)Ⅰ生成AngⅡ。有研究发现，严重脓毒症患者血清ACE水平降低[8]。本研究结果显示，严重脓毒症组患者的ACE水平明显低于脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)，与上述研究结果相似。严重脓毒症患者ACE水平下降，说明发生严重脓毒症时，机体AngⅡ生成减少，而AngⅡ是体内重要的血管活性成分，临床上近年来已经将其作为升压药物使用[8-9]。因此，AngⅡ的生成减少有可能导致患者血压下降，进而引发休克，这或许是严重脓毒症或者脓毒症休克患者发生休克的重要机制之一。此外，作为RAS系统的重要组成部分，ACE可在一定程度上反映机体RAS系统。有研究发现，发生脓毒症时，机体RAS系统是被激活的，因此，ACE水平升高[4-7]。而本研究结果显示，ACE水平是下降的。笔者认为，这是由于研究的时相不同所致。在脓毒症早期，由于患者发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，RAS系统是被激活的，因此，在脓毒症早期发现RAS系统以及其组成物质水平均是升高的。随着病情的进展，当免疫系统被抑制，RAS系统亦可能受到抑制。本研究所得数据是脓毒症患者确诊后24 h内留取的，而不是脓毒症发生24 h内。当发展至免疫瘫痪阶段，甚至脓毒性休克时，RAS被严重抑制。这说明，RAS系统在脓毒症的不同阶段有不同的表现[10]。另外，本研究结果显示，患者ACE水平的降低与其体内血HCO3-水平降低并无直接相关性，提示该两项指标水平降低可能是不同机制所致；而二元Logistics回归分析结果显示，仅有氧合指数与ACE水平表现出明显的相关性。因此，在确诊患者无原发性呼吸系统疾病或障碍时，应用氧合指数可对患者病情进行初步评估。本研究结果亦发现，严重脓毒症组患者年龄、血HCO3-、血小板、氧合指数、APACHEⅡ评分以及SOFA评分方面与脓毒症组患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。血HCO3-表示体内酸碱平衡状态，其下降提示酸中毒的存在，患者机体内环境不稳定，极有可能存在组织器官缺氧状态。这说明，随着病情的进展，机体对氧的需求增加或体内酸性物质产生增多。由于肺是MODS中首先受累的器官，因此，急性肺损伤在脓毒症的病情进展中较常见，表现为氧合指数的下降。这亦说明，随着病情的进展，患者肺呼吸功能普遍受累，当患者呼吸功能受到影响时，其造血干细胞亦会由于低氧状态，而使血小板分泌量减少[11]。因此，该项结果亦提示，在进行脓毒症治疗时，应注意肺功能的保护，积极防治肺功能的损害。

图1 SOFA评分、血小板、氧合指数与ACE水平的回归标准化残差的正态 P-P图(a.血小板；b.氧合指数；c.SOFA评分)

表3 ACE多因素线性回归分析

表4 ACE水平多因素Logistics回归分析

综上所述，严重脓毒症患者血清ACE水平下降，从而可导致机体AngⅡ水平下降，引发休克，这或许是严重脓毒症患者发生休克的重要机制之一。此外，氧合指数是影响ACE水平的独立危险因素，在进行脓毒症治疗时，应注意肺功能的保护，积极防治肺功能损害。