食管癌术后吻合口瘘两种治疗方法对比观察

李建忠，马朝晖，郭荣浩，高 峰，杨 宇， 张鸿飞，辛少伟，梁 兵

解放军第211医院心胸外科，黑龙江 哈尔滨 150000

食管吻合口瘘是食管癌根治术后严重的并发症之一，死亡率达38.1%～53%[1-3]。吻合口瘘常引起患者全身中毒症状，加上食管癌患者营养状况差，极易引起循环、呼吸衰竭。当吻合口瘘发生后，如何进行有效的治疗来避免患者的死亡，这是当前外科医生最为关心的问题。目前，禁食、保持胸腔引流管通畅和加强支持疗法是处理吻合口瘘的主要方法[4]，但死亡率仍很高。本研究用生理盐水24 h冲洗吻合口瘘口，与传统方法相比较，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1994年1月-2013年11月共施行食管癌手术204例，术后吻合口瘘24例。其中1994年1月-2003年12月施行87例中吻合口瘘14例，死亡6例(第一阶段)；2004年1月-2013年11月117例中吻合口瘘10例，均未发生死亡(第二阶段)。24例中男22例，女2例，年龄45～74岁，平均62岁。全部为胸段食管癌，其中中上段17例，中下段7例；左侧开胸8例，右侧开胸16例；弓上吻合12例，弓下吻合7例，颈吻合5例。吻合口瘘发生时间在术后5～11 d。临床主要表现为胸腔积液增多，并引出食物或胸腔积液变浑浊，胸部突然疼痛不适、高热不下及胸部积液明显增多。其中胸腔引流管引出物明显增加20例，引流管引出胸腔积液变浑浊18例，引出含有食物的胸腔积液5例。颈部吻合口红肿4例。除外发生颈吻合口瘘的患者，其余吻合口瘘的患者，口服碘造影剂后，均在X线下获得证实。

1.2 治疗方法

1.2.1 传统方法 (1)禁食：可以避免食物通过瘘口进入胸腔所致的中毒反应，同时使瘘易于愈合；(2)保持胸腔闭式引流管的通畅：可使异物不停留胸腔内而直接排出胸腔外，尽量减少毒素的吸收；(3)积极的支持疗法：通常包括肠外营养的支持(如常规的蛋白质、能量、维生素、水电解质的补充)和肠内营养支持(主要是通过胃管进行肠内的营养补充。既往常用米汤、鸡汤、鱼汤及肉汤等作为肠内营养的支持，但由于其能量低下而远远无法满足人体的康复需要)。从本组第一阶段14例吻合口瘘死亡6例来看，证明既往常规肠内营养的不足和缺点；而第二阶段由于患者全部选用整蛋白型肠内营养剂等高热量的肠内营养品， 10例无一例发生死亡，充分表明合理选用肠内营养物的重要性。高能量的肠内营养对促进吻合口瘘的愈合是十分有效的。

1.2.2 生理盐水持续冲洗瘘口方法 胸腔引流管置于端端吻合口下方约0.5～1.0 cm处。当发生食管吻合口瘘后，在进行禁食、保持引流管引流通畅、营养支持方法治疗同时，将无菌吸痰管或其他无菌管(直径小于胸腔引流管1/2)剪2～4个侧孔后，尽可能置于脓腔最高处。瘘口冲洗管置法分外置法和内置法两种。外置法：通过X线透视下注入造影剂确定瘘口位置，如瘘口距体表较浅，即经皮将无菌吸痰管置入瘘口最上方约0.5～1 cm处。内置法：如瘘口距体表较深或有重要血管神经，可将胸腔引流管置于瘘口上方约0.5～1.0 cm处。将生理盐水通过无菌吸痰管24 h持续输入胸腔内，滴速根据胸腔积液数量和浑浊程度调整，滴速为60～180滴/min，冲洗液沿胸腔引流管流出。如胸腔引流液清澈，可逐步退无菌吸痰管，每次0.5 cm，直至X线透视下注入造影剂确定瘘口闭合。

2 结 果

2.1 生理盐水持续冲洗瘘口方法是一种有效治疗食管吻合口瘘的方法 1994-2003年共有吻合口瘘患者14例，给予传统方法进行治疗，其中6例患者死亡。2004-2013年10例吻合口瘘患者，均治愈，无死亡患者。两组结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同方法治疗食管吻合口瘘愈合时间 结果表明，生理盐水持续冲洗瘘口方法较传统方法可加快吻合口愈合。见表1。

表1 不同方法治疗食管吻合口瘘愈合时间

3 讨 论

吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一。吻合口瘘发生的原因与患者全身营养情况、年龄、手术技术、食管或胃壁的血供等情况有关。吻合口瘘患者住院时间长，身体消耗大，常死于感染和营养障碍。一旦发生食管吻合口瘘，二次手术风险高，患者及患者家属不易接受[5,6]。传统方法治疗食管吻合口瘘难度大，感染不易控制，患者死亡率高。Port等[7]报道通过手术修补和保守治疗等方法治疗食管吻合口瘘，虽然获得一定的疗效，但是仍有部分患者出现永久性食管瘘。因此，保守治疗和外科手术治疗吻合口瘘不能获得非常理想的结果。

随着临床医务工作者对食管吻合口瘘患者营养支持的重视，肠外营养和肠内营养支持可以满足患者身体消耗。目前，食管吻合口瘘患者主要死于感染。因此，将脓液及时引出，是避免食管吻合口瘘患者因感染死亡的重要措施。本院在行食管癌根治术过程中，将胸腔引流管置于端端吻合口下方0.5～1.0 cm处。一旦发生吻合口瘘，脓液可沿胸腔引流管及时引出。在给予禁食、保持引流管通畅、加强营养支持的同时，将无菌吸痰管或其他无菌管置于瘘口上方0.5～1.0 cm处，生理盐水持续24 h冲洗，可将瘘口渗出或流出的脓液及时有效地冲洗出来，避免脓液流入胸腔，腐蚀胸腔内重要的神经、血管、脏器等。2004-2013年，我科行食管癌手术117例，发生吻合口瘘10例，应用生理盐水持续冲洗瘘口法治疗吻合口瘘，与传统治疗方法相比较，病死率明显降低，组间比较差异有统计学意义。

生理盐水24 h持续冲洗瘘口方法治疗食管吻合口瘘操作简单安全、花费低、创伤轻，患者均能耐受，配合程度高，较传统胸腔引流管为主“三管法”治疗食管吻合口瘘，其治疗时间短、病死率更低、花费小，值得推广应用。但如何优化此治疗方法，值得进一步研究。

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