局灶性皮质发育不良Ⅱ型与组织学相似疾病的病理学鉴别诊断要点

李海南 李智

一、组织病理学特征

FCDⅡ型是一种以皮质神经元分层结构紊乱伴特征性异常神经元为特征的皮质发育不良，其中，特征性异常神经元包括异型神经元（dysmorphic neurons）和“气球”样细胞（balloon cells）；组织学形态仅有异型神经元无“气球”样细胞，为FCDⅡa 型；异型神经元和“气球”样细胞同时存在者，则为FCDⅡb 型。镜下异型神经元特征性表现为体积异常增大（直径为正常锥体细胞的2 ～3 倍），核仁明显，胞质内Nissl 小体聚集且分布于邻近胞膜的胞质周边区域，胞质内磷酸化或非磷酸化神经微丝蛋白（NF）聚集。异型神经元与正常神经元均表达神经元标志物神经元核抗原（NeuN）以及微管相关蛋白-2（MAP-2），但异型神经元同时还强阳性表达NF（克隆号：2F11）和NF（克隆号：SMI32），具鉴别意义［2］。“气球”样细胞是一种胞体巨大、胞质嗜伊红均质、缺乏Nissl 小体、胞核偏位的巨大细胞，大多表达波形蛋白（Vim）、巢蛋白（Nes），部分表达胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、MAP-2，但不表达NeuN，因此认为是神经元和胶质细胞的前体细胞［3］。有研究显示，FCDⅡa 型和FCDⅡb 型均与哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号转导通路过度活化相关，导致其下游蛋白PS6在异型神经元和“气球”样细胞均呈高表达［5］。

异型神经元和“气球”样细胞在FCDⅡ型中累及范围不同，有时仅见小灶性异型神经元和数个散在分布“气球”样细胞，临床病理诊断尤应避免漏诊。FCDⅡ型有以下临床病理学特征：（1）FCDⅡ型在难治性癫患者中好发于额叶，约占 51.6%［2］。（2）FCDⅡ型患者的癫发作中位年龄约为5.6 岁，早于FCDⅠ型、海马硬化、癫相关性肿瘤患者［2］。（3）FCDⅡ型患者MRI阳性比例明显高于FCDⅠ型，尤其是FCDⅡ型患者T2WI序列抑水相可见典型“穿通征”，即发育不良的皮质向脑室周围呈逐渐变窄的放射状高信号延伸带。（4）FCDⅡ型患者异型神经元常见于皮质第2 ～6 层，“气球”样细胞则更多分布在灰白质交界区。异型神经元和“气球”样细胞邻近皮质神经元分层结构严重紊乱，神经元排列极向完全消失，第5 层外可见大小类似该层锥体细胞且突起紊乱的“巨大神经元”分布广泛，甚至仅可辨认分子层。鉴于上述病理学特征，临床病理诊断中应做到：（1）充分取材，尤其对于高峰年龄、好发部位的病变，从取材到阅片过程均应提高警惕。（2）对于镜下皮质分层结构严重紊乱、第5 层外“巨大神经元”弥漫性分布的致灶，应提高警惕，全面仔细观察，这些皮质邻近区域可能存在异型神经元和“气球”样细胞，免疫组化Vim、PS6、SMI32、NeuN染色阳性有助于识别病变细胞累及范围小、细胞数目少的致灶。值得注意的是：（1）并非所有SMI32阳性神经元均定义为异型神经元而诊断为FCDⅡ型，部分FCDⅠ型中未成熟神经元或“巨大神经元”可弱阳性表达SMI32，海马锥体细胞亦可弱阳性表达SMI32。（2）并非所有“气球”样细胞均表达Vim，应结合组织学形态综合区别异型神经元和“气球”样细胞，PS6阳性对异型神经元或“气球”样细胞有重要鉴别价值。（3）异型神经元和“气球”样细胞在病灶中心聚集成群，可分布于整个皮质，“气球”样细胞亦可孤立在白质内；有时远离病灶中心也可见个别散在分布的异型神经元，提示病理科医师应尽最大可能寻找病灶中心，病灶中心常位于脑沟底处。

二、诊断与鉴别诊断

1.与神经节细胞瘤或神经节细胞胶质瘤相鉴别 FCDⅡ型的异型神经元和“气球”样细胞在皮质聚集，其间胶质细胞不同程度增生，应注意与神经节细胞瘤或神经节细胞胶质瘤相鉴别。神经节细胞瘤的异型神经元均为胞体异常增大伴大量Nissl小体聚集的分布相对均匀的体积增大的锥体细胞；神经节细胞胶质瘤的肿瘤性神经元呈胞体大小不等、成簇分布的小圆形或神经节细胞样肿瘤细胞，少 见 Nissl 小 体 聚 集 ；神 经 节 细 胞 瘤 CD34［6］和BRAF V600E［7］阳性可资与FCDⅡ型相鉴别。FCDⅡb 型的“气球”样细胞具有独特的组织学特征，而在神经节细胞瘤中较为少见。值得注意的是，单个“气球”样细胞也可表达CD34，其阳性模式主要为细胞周边丝状阳性或胞膜阳性，可资与神经节细胞瘤的簇状或“散沙”状阳性相鉴别。CD34 是一种存在于造血干细胞（HSCs）、血管内皮细胞和神经干细胞（NSCs）的糖蛋白，近年已在许多研究中作为重要的干细胞标志物［8］。在癫性脑病的病理诊断中，CD34 在长期颞叶癫相关性肿瘤或病变中具有较高的阳性表达率［6］，侧面反映了致灶内神经元发育不成熟或异常分化。然而根据笔者的经验，以及Knerlich-Lukoschus等［9］的研究结果，FCDⅡa型并无CD34阳性细胞，因此，CD34能否成为病理诊断FCDⅡb 型的特异性标志物尚待进一步明确。目前FCDⅡa 型与FCDⅡb 型的关系尚未阐明，CD34 仅表达于FCDⅡb 型可从侧面反映二者的病因和生物学特点有所不同，其中，以FCDⅡb 型与癫相关性肿瘤的关系更加密切。笔者在临床实践中确实发现，神经节细胞瘤或神经节细胞胶质瘤存在异型神经元和（或）“气球”样细胞，此时如何界定病变性质颇为困惑。笔者的经验是，在单纯神经节细胞瘤或神经节细胞胶质瘤中不应存在“气球”样细胞，若发现上述情况建议定义为“双重病变（double pathology）”，而且这种“气球”样细胞可能与肿瘤并无关联性，这一观点也被其他神经病理工作者所采纳［10］。

表1 FCDⅡ型与半侧巨脑症、结节性硬化症的组织学鉴别要点Table 1. Histological differential diagnosis of FCDⅡ, HME and TSC

2.与结节性硬化症相鉴别 约有90%的结节性硬化症（TSC）患者伴发癫，且发病年龄较早，其中2/3为难治性癫，累及脑部的病变为皮质发育畸形和（或）室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（SEGA）。结节性硬化症累及皮质的皮质发育畸形组织学形态与FCDⅡb 型极为相似，均可见明显的异型神经元和“气球”样细胞，且二者免疫表型也十分相似甚至完全相同，均表达SIM32、Vim 和PS6，组织病理学诊断与鉴别诊断颇为困难（表1）。究其原因，结节性硬化症和FCDⅡb 型最终均激活mTOR 信号转导通路，导致神经元和胶质细胞的前体细胞过度增生，其下游蛋白聚集于胞质而出现相似的组织学形态。二者不同之处在于，结节性硬化症系TSC1或TSC2基因种系突变引起的常染色体显性遗传性疾病，可以累及皮肤、脑、头面部、心脏、肾脏、肺等器官，造成全身器官异常分化并形成肿瘤；FCDⅡb 型系mTOR信号转导通路相关基因发生体细胞突变所致［11］，因此，二者的鉴别诊断至关重要。（1）并非所有的结节性硬化症均有皮肤、肾脏、心脏等其他器官受累表现，一旦发生TSC1或TSC2基因致病性种系突变即可明确诊断［13］，因此，对于组织学表现为FCDⅡb 型的患者必须行基因检测以排除结节性硬化症。（2）并非所有发生TSC1或TSC2基因突变的FCDⅡ型或室管膜下巨细胞型星形细胞瘤均为结节性硬化症，约有12.5%的FCDⅡ型病例可发生TSC1或TSC2基因体细胞突变［14］，因此，明确诊断结节性硬化症需同时对患者及其父母进行基因检测，以确定TSC1或TSC2基因突变为致病性种系突变。如何鉴别诊断FCDⅡb 型与结节性硬化症，笔者的经验是：（1）结节性硬化症患者癫发作出现的时间更早，好发于学龄前期，症状更严重，常有家族史，以及皮肤、肾脏、心脏等多系统疾病，头部CT大多可见钙化且为多发病灶。（2）组织病理学检查结节性硬化症的病变范围更广泛，皮质全层至白质深层甚至脑室周围均可见大量异型神经元和“气球”样细胞，间质内可见更丰富的胶质纤维，此外，钙化亦更加常见。

3.与半侧巨脑症相鉴别 半侧巨脑症是一种十分罕见的皮质发育畸形，与严重癫发作相关，显著特征是单侧不对称性脑回肿胀、肥大，可累及数个脑回甚至整个大脑半球，组织学形态与FCDⅡ型极其相似，可表现为FCDⅡa 型或FCDⅡb 型，免疫表型和基因检测也有相似表现（表1）。这是由于FCDⅡ型与半侧巨脑症属于同一种疾病，二者具有相同的发病机制，均为mTOR 信号转导通路相关基因发生体细胞突变导致的mTOR 通路过度激活，继而出现相应的细胞改变和临床表现［15］；不同之处是，二者体细胞的突变时间处于神经上皮祖细胞发育分化的不同分裂周期，基因表达的起始时间决定病变大小，例如，起始时间处于第31 或32 分裂周期，累及1个脑回的局灶性病变，则为FCDⅡ型，基因突变开始更早，病变可能涉及多个相邻脑回甚至整个脑叶，则进展为半侧巨脑症。值得注意的是，半侧巨脑症出现癫发作的时间早于结节性硬化症和FCDⅡ型，以出生时或新生儿期好发；此外，影像学提示多个脑回不对称性肿胀、肥大，此为其重要临床表现，与结节性硬化症不同，FCDⅡ型和半侧巨脑症较少见钙化，可资后两者与结节性硬化症相鉴别。

利益冲突无