我国医疗保险基金审计存在的问题及对策分析

张誉子

摘要：近年来，医疗保险基金以其重要性、基础性，日益受到国民关注。但违规使用医保基金的现象屡禁不止，医保基金安全形势严峻，医保基金审计任务重、责任大。因此，完善医疗保险基金审计具有重要的现实意义。本文首先对医保基金审计的现状进行分析，从中找出问题，最后针对问题提出对策。以期对我国医保基金审计的发展提供一定的帮助。

关键词：医保基金审计;政府审计;问题和对策

随着我国社会主要矛盾的转变，为了满足人民日益增长的美好生活需要，民生问题越来越受到政府的重视，也不断受到群众的关注。其中，基本医疗保险作为我国社会保障五大险种之一，是兜底民生的重要支撑，为人民的健康提供有力保障。特别是在新冠疫情防控救治中，医保支付全国新冠肺炎确诊和疑似患者发生的就医费用比例达到67%[1]。“十三五”时期，基本医疗保险覆盖超过十三亿人[2]，可见其覆盖面之广。一旦资金的使用监管不到位，对人民利益、政府公信力都会造成不同程度的损害。

在已有的学术研究中，研究者从医保制度本身、医保监管、大数据支撑审计等方面深入挖掘进行分析，得出了许多有建设性、创新性和实用性的观点和方法论。但是，纵观现有的研究文章，在激发审计人员自主学习、与医疗保障局协作等方面缺乏关注。这些研究成果是本文重要的参考资料，也为本文的研究提供了新方向。本文通过分析我国医疗保险基金审计的现状，从中找出存在的问题，最后提出相应的对策，为我国医疗保险基金审计的发展提供一定的参考。

1. 我国医疗保险基金审计的现状分析

關于我国医疗保险基金审计的现状将从审计的两个主体，即审计机关、被审计单位入手进行分析，包括审计机关的内部机构设置、审计人员、审计工作量、被审计单位账务处理能力和提供的资料的可靠性。

1.1内部机构设置不全

审计机关尚未全面普及设置专门负责社会保障基金审计的内部机构，以湖南省某地级市为例，其市审计局内设的专项审计科室有电子数据审计科、财政金融审计科、行政事业审计科、农业与农村审计科、固定资产投资审计科、自然资源和生态环境审计科、企业与外资审计科、经济责任审计室、重大项目与政策跟踪审计科，其基本涵盖政府需要审计的基本方面，但是缺少了专门负责社会保障方面审计的科室。作为社会保障之一的医疗保险基金也就没有专门的审计科室和人员。所以在进行医保基金审计时不得不从各个科室中抽调人员参与审计，但是医保基金审计专业性强，短时间内难以将相关专项审计技术学深学透。

1.2缺乏专业的审计人才

医保基金审计对审计人员专业性要求较高，需要他们熟识相关政策法规，有一定的计算机审计能力，了解一些医疗知识。然而我国的政府审计人才缺口较大，且现有的审计队伍年龄结构普遍偏大，在基层、偏远地区，这种现象更为显著，他们的思维难以满足医保基金审计的要求，不利于审计工作的有效开展。

1.3审计工作量较大

在2019年国务院公布的审计工作报告中提到，抽查了五个省医保基金的使用情况，其中存在欺诈骗保现象，且违规报销医疗发票涉及金额1.01亿元，虚假就医、分解住院涉及金额6712万元，还存在多报参保人数，多获中央财政补助23.64亿元的情况[3]。可见在医保基金的使用过程中出现了较多的违规现象，涉及数目较大，错报风险较大。同时，医保基金审计涉及的内外部资料需要花费大量时间、精力判断其真实性，且资料繁杂，信息量庞大。从风险导向审计的角度来看，医保基金审计的重大错报风险大、检查风险大，导致医保基金的审计风险大。审计人员要想降低审计风险，需要付出更多的精力，工作量极大。

1.4审计对象

（1）医保资金账务处理能力较弱

审计人员对被审计对象，特别是在对基层医保定点机构和县级医疗保障部门进行审计时，常常遇到被审单位财务人员对医保资金账务处理的能力较弱，负责医保系统的工作人员不熟悉系统操作知识进而胡乱操作的情况。此外，医保定点机构的财务部门和医保部门通常是分离的，两部门的人员缺少信息沟通，使得账务处理与实际医保基金的使用环境分离。

（2）提供的资料可靠性较差

伴随着医疗水平的提升和人民生活水平的提高，与医保基金相关的业务量越来越大，由此产生的数据资料也越来越多，又因为存在异地就医，人工审核医疗发票报销等情况，难以求证形成的资料的可靠性，给审计造成了一定的困难，对审计报告的出具也产生了一定的影响;医保定点机构普遍存在缺失药品和耗材明细账、医保往来台账的情况，医保资金一般是由医保机关分十二个月预付给医院，但是在实际申报金额和预付金额之间存在的差额在账目中的表现较为混乱。这些直接导致医保基金审计需要的相关入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、病例日志及相关检查和医嘱处理，医保基金报销结算清单等重要内部资料缺乏可信度，阻碍了审计进程，影响最终审计结果的可信度。

2.我国医疗保险基金审计存在的问题

通过结合我国医疗保险基金审计的现状，在下文列述其中存在的三个重点问题，主要涉及审计技术、审计效能、被审计对象的内部控制。

2.1审计技术较差

我国医疗保障制度改革从20世纪80年代中期开始进行，1999年才基本建立城镇职工基本医疗保险制度，三十多年的时间不断的改革变化，增减、整合项目类型，给审计人员进行医保基金审计增添了不少难度，也提出了较高的要求。此外，医保基金涉及大量相关法律法规和有关医疗救治、药品使用等多方面的知识，这意味着医保基金审计有着较高的专业性。又因为医保业务数据庞大且大多实现了信息化，仅凭手工操作无法达到预期审计目标，这要求审计人员需要有一定的计算机审计能力，能够充分利用计算机审计软件，通过AO系统采集数据，编写SQL查询语句确定审计疑点。因为相关制度不断在变，且开展医保基金审计需要的技能综合性要求高，导致有能力开展相关业务培训的师资力量有限。

又因为缺乏相应的培训，许多审计人员无法熟练掌握医保基金审计的方法，无法有效获取充分的内外部信息进行审计判断。且许多审计人员以消极被动的态度参与培训，对于培训应付了事，导致即使组织培训也无法达到预期的目标。最终使得审计人员医保基金审计技术较弱。

2.2审计效能受制约

现阶段我国的医保基金审计主要落脚于事后审计，这导致审计的时效性较差，制约了审计效能的发挥。事后审计主要发生在问题出现后，漏洞已经产生，严重时可能已经造成无法挽回的损失，不能防患于未然。我国的医保基金审计仍然侧重于查错，在防错方面着力度不够，这使得审计的效能不足，监督性受到一定的制约。

2.3医保定点机构内部控制存在不足

医保基金审计主要是事后审计，审计人员只能审查与医疗保险结算相关的资料，这些资料的来源主要是医疗机构内部的财务人员，但是现在医保定点机构的内部控制制度普遍存在不足：有些机构没有指定内部财务章程，也没有制定医保基金账务处理手册;有些虽然制定了相关章程、手册，但是不够清晰，指导性不强;还有部分医疗机构在设置内部控制制度时不够全面，缺乏相应的审批、复核程序，或者内部控制制度流于形式，没有严格执行。这些都影响着与医疗保险基金相关的账务处理，导致审计人员收到的相关账务资料比较混乱、真实性不高。

3.完善我国医疗保险基金审计的对策

3.1提升审计人员专业技术能力

（1）多方面改善学习态度

审计工作专业性较强，工作强度较高。虽然是政府机关，但是可以一定程度上借鉴某些事业单位，譬如公立医院的薪酬发放原则，在工资中设置绩效奖励项目——将专业技术的提升，参与审计项目的质量完成情况，在工作中的表现等作为考核指标。除去物质方面的激励，在职称晋升方面，将专业技术能力等纳入参考体系，直接与晋升挂钩。最重要的还是要加强审计人员职业道德素质的培育，提高审计人员的思想认识和政治站位，强化职业认同感、荣誉感、使命感，有意识、有目的的参与专业技能培训，不断学习以提高审计质量。

（2）设置培训小组，落实组长负责制

审计机关要加强对审计人员的专业技能培训，在现有的培训机制的基础上，加大地方审计机关培训力度，设置审计培训小组，即在审计局内按照人员规模、培训项目类型、组长管理幅度设置一定数量的技能培训小组，落实组长负责制，组长要定期组织技能培训，邀请合适人员进行经验分享，最后要定期对组长、组员进行考核。

（3）引入专业人员

对岗位进行分类，设置外聘职位，聘请相关专业人士壮大审计队伍，突破医疗业务的专业性限制审计深入工作的瓶颈，提升审计效率、效果，同时通过引入专业人士带动审计机关其他人员相关专项审计能力，整体上提升审计机关的审计能力，实现良性互动。

3.2建立与医疗保障局的常态化沟通机制

当下的医保基金审计主要聚焦于事后审计，若要有效发挥审计的监督作用，需要在此基础上加强事前审计和事中审计，即贯穿医保资金的预算、发放、使用、结算等全流程。因为医保基金的特殊性，想要达到这个目标需要与医疗保障局联动，定期进行信息沟通。随着信息化的发展，可以将二者拥有的相关信息整合起来建立一个内网数据库，既方便审计机关进行医保基金审计，也可以强化对医保基金的全流程监管，同时医疗保障局可以参考审计机关出具的审计报告，加强对医保定点机构的管理，取消违规报销使用医保基金的定点机构的资格，使得审计机关出具的审计报告具有威慑力，强化医保基金审计工作的监督性。

3.3规范医保定点机构的财务工作

（1）定期组织培训，提高会计人员素质

医保基金账务处理虽然建立在一般会计准则的基础上，但在某些方面有其特殊性、专业性，因此，为了规范相关账务处理，需要定期对会计人员进行培训，使其熟悉《社会保险基金会计制度》的要求，熟练掌握医保法律、法规、政策和经办程序，并结合具体的实务进行学习，最终将知识运用于实践。通过培训提高专业技能，为医保基金审计提供可靠的财务资料。

（2）落实责任制，贯彻执行内部控制制度

受资金所有权、机构规模等因素的影响，部分被审单位的内部控制制度形同虚设。应当落实机构负责人的责任，使其主动督促内部员工贯彻执行内部控制制度，即严格执行授权审批制度、复核制度、不相容职务分离制度等，规范医保基金的使用和账务处理。

4.结论

本文通过分析各种文献资料和数据把握了医保基金审计的现状，并在其中提炼出了三个具有代表性的问题，包括审计技术、审计效能、被审计对象，最后对应问题提出了三个方面一共六条的对策，针对提升审计人员审计能力方面提出多方面改善学习态度，设置培训小组、落实组长负责制，引入专业人员的建议;为了改善审计机关的监督效能提出与医保局联动、建立常态化沟通机制的策略;对于规范医保定点机构的财务工作提出定期组织培训，贯彻执行内部控制制度的方法。医疗保险基金審计作为政府审计的一种，不应该只是用以查错，还需要能够提高被审计单位的绩效，用以补缺，期望这篇文章能为我国医疗保险基金审计的发展提供一定的参考，让改革红利惠及全体人民，提升人民幸福感。

参考文献：

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[13]李兆勤，高芳婧.守护医保基金“安全网”——江西省审计厅医疗保险基金审计纪实[J].中国审计，2018（7）.

[14]迟骋，刘红蕾.加强医疗保险基金审计的思考[J].中国审计，2017（22）

注释：

[1]转引自《全国新冠肺炎确诊和疑似患者发生医保结算13.55万人次 医保支付12.32亿元》，http：//k.sina.com.cn/article_5305757517_13c3f6f4d02000y4a4.html？from=news&subch=onews，2020年11月10日访问。

[2]《中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议公报》，http：//www.xinhuanet.com/politics/2020-10/29/c_1126674147.htm，2020年11月10日访问。

[3]转引自《国务院关于2019年度中央预算执行和其他财政收支的审计工作报告》，http：//www.npc.gov.cn/npc/c30834/202006/858f628fa8f5432cb3f517ddfd01c20b.shtml，2020年11月29日访问。