医疗保险基金运行中的风险与对策探究

摘要：近些年，我国经济社会快速发展，人们的综合素质不断提升，越来越多的人对身体健康的关注度在提升，而且在健康战略背景下，提升人们的对健康的关注，保险在健康管理中发挥的作用比较大，在这样的情况下，人们对于医疗保险基金的重视程度也在提升，希望借助基金提升对健康的保障。但是，医疗保险基金行业发展的影响因素较多，给运行带来了负面影响，增加了运行的风险，对投资者来说非常不利。对此，需要相关部门以及医疗保险基金企业对运行风险等进行整体分析，尽可能地规避基金运行风险，为基金的可持续运行提供保障。

关键词：医疗保险基金;风险;对策

医疗保险基金是按照法律、法规等相关规定，实施社会保险，保证职工身体健康的专项资金，属于社会保险基金的重要部分，在社会保险制度中地位非常高。目前，我国正在进行医疗保险制度的改革，在劳保医疗制度等方面也进行了相应的创新，提升了个人的自我保健意识，实现了权力和义务的统一。伴随着医疗保险制度的不断改革，需要强化基金运行的安全性和可靠性。

1. 医疗保险基金运行风险和原因

1.1财务管理水平不足

医疗保险基金的资金量非常庞大，所以对财务管理者的水平有着较高的要求，管理能力不足就会对保险基金的运行活动产生影响，增加财务风险。目前来说，我国基金运行的主要财务问题为：异地即时结报比例低，基金财务监督的职能没有充分发挥;医保基金投资保值的增长幅度与社会的需求存在较大的偏差;医保基金财务管理人员的个人能力以及专业能力不足，无法满足工作的要求。这些财务问题，都增加了医疗保险基金的运行风险[1]。

1.2制度框架以及政策不健全

对已达退休年龄的职工来说，不需要继续缴纳保险，不缴纳基金会增加基金支付的压力，而且伴随着我国人口老龄化趋势的不断加速，退休人员的占比在不断上升，导致医疗保险基金收入下降，但是退休人员需要支付的养老金在不断增加，门诊部门的病人也在增多，其中老年人占比较高，增加消费基金的支出数目，所以在大病保险基金中，约70%的支出都用在退休员工。有限资金与参保职工数量的不断增加，与医疗需求之间的矛盾越来越尖锐。近些年，我国出台的健康中国战略，人们对健康的重视程度在提升，医疗需求在上涨。我国医疗保险遵循低水平、全覆盖，尽可能地保障职工的基本医疗需要。但是我国医疗保险基金的筹资水平比较低，渠道来源比较少，而且随着参保时间的延长，补缴的人数越来越少，仅依靠在职员工缴纳的医保基金无法维持目前的资金需要[2]。

1.3管理水平不高

我国医疗保险管理经验不充足，尤其是在管理方法上，都在不断完善，但是医疗基金的运行包含的知识非常复杂，统计学、经济学、管理学等多领域，各领域交叉形成管理模式，但是我国的医疗保险基金运行体系构建比较晚，在基金管理等方面都缺乏优秀的人才，人才的缺乏就会对基金运行产生不良影响，降低管理水平，在监督上不完善，在基金运行中，无法满足目前的基金运行需要。在医保基金中，管理方式不完善，尤其是在药品、诊疗、服务设施方面，支付的标准比较宽松，与医疗保险的基本医疗发生冲突。目前政府将很多药物纳入到医保范围内，但是对药品的分类管理并没有详细划分[3]。

1.4医疗服务行为不合理

在我国卫生体制中，医院收益的主要来源为服务量，所以医院追求经济效益的提升，在市场上竞争，占据更多的份额，在这样的背景下，分解住院方式出现，增加医院的服务量，但是很多定点医院在管理等方面，制度不完善，住院标准不严格，门诊治疗患者收治住院，出现小病大医，对药品检查力度不足，材料占比较高，很多医疗机构中的可以抑制的患者转移到外地治疗，导致医保基金的支付压力上升[4]。

2.医疗保险基金运行风险的对策

2.1提升财务管理水平

推动异地就医直接结算，并对基金财务监督进行完善，提升监管水平。异地就医结算能给职工等群体提供更大的便利，减轻医保办事机构的压力，方便基金运行实现强化;提升医保基金的增殖速度，扩大财务收益，对医保基金来说，需要对投资手段进行优化，增加投资的渠道，提升投资收益;对财务管理人员需要做好培训工作，提升职业道德以及个人能力，对财务风险实时甄别，并对防范体系实现完善和更新。

2.2完善保险基金运行制度

医保基金需要扩大收入，提升基金对风险的抵抗能力，所以要增加收缴的力度，并对就业人员拓展参保的比例，并加快参保的进程，实现对参保结构的优化和完善。医保经办部门需要与人社、财政等部门进行联合检查，对应当补缴的保险，需要征收。对筹集的资金进行调整，对个人缴纳和政府补助进行完善，提升结构占比的合理性，对老龄化医疗负担较大的人群，需要增加筹资的渠道，提升医疗救助，实现医疗基金渠道的拓展。筹集资金划入个人账户的方法进行调整，实现统筹共济，分担资金压力。对支付机制进行完善，医保基金主要来源于人民，所以在支付中，需要具备完善的支付制度，可以采取收定支的方式降低基金运行的压力，要重视医保对医改的影响，在总额预算中，需要根据疾病类型、住院时间、付费等多方面因素，对医保支付方式进行完善，并制定出服务协议，做好差别化支付，提升分级诊疗的合理性。对医疗机构来说，应转向价值医疗方向，借助基金的杠杆效应，促使医疗机构提升自我压控的费用，更好地体现出风险共担，降低支付的风险[5]。

2.3完善监管服务

对药品库、诊疗项目等需要重新规划，基本医疗保障为原则，对药品和诊疗服务的支付范围和标准进行明确规定，定点医疗机构以及定点零售药店需要强化自身的管理，对骗保行为进行严厉打击，对违法行为需要进行严格的监督，提升查处的力度，做好日常检查、专项检查，并增加检查的力度，做到全范围覆盖，形成高压的形势，减少违法行为的出现。定点医疗机构以及定点零售药店需要强化沟通和联系，定期开展座谈会，做好走访工作，交流相关工作，对医保机制进行协调，在医、保基金控制等问题中，找到共识。在检查、查处等标准中需要进行强化，保证相关工作的执行标准，提升执行的质量，并建立相应的投诉制度，对骗取医保基金进行举报，提升社会监督的作用[6]。

2.4做好三医联动

三医联动改革对药品以及材料的招标进行规范，招标范围扩大，寻求更多的优惠提供给参保人员;医疗卫生服务体系需要建立良好的作风，做好医德医风建設工作，在诊疗服务中需要提供最合适的服务;提升基层以及社会医疗服务水平，借助政策和经济杠杆让参保人员在基层就医，并减少医疗支出。

2.5重视计算机网络

计算机网络技术在各个行业都能发挥出作用，对医疗保险管理来说非常复杂，需要借助先进的管理工具来完成，建立计算机网络管理，对医疗行为实现监督，对医疗行为实现全程监控，并完善计算机网络的程序化和规范化，避免个人行为出现随意性，在相关执行上需要有效。

3.结语

医疗保险基金运行中存在的风险较多，需要相关部门提升对其重视程度，对医保基金管理部门需要对风险进行甄别，做出详细分析，找到风险出现的原因，并根据实际情况等多方面因素制定出风险解决方案，提升基金运行的效率。

参考文献：

[1]王连军.医疗保险基金运行存在问题及监管对策分析[J].中国战略新兴产业（理论版），2019（02）：1.

[2]同梦娜，范秋砚.城镇职工医疗保险基金运营"收不抵支"风险及应对策略——基于2010-2014年度统计数据的分析[J].保险职业学院学报，2020，34（01）：79-84.

[3]马丹旦.医疗保险基金管理与风险防范[J].财经界（学术版），2020（08）：54-55.

[4]黄丽红.影响医疗保险基金风险控制的几大因素[J].经济与社会发展研究，2019（01）：63.

[5]张瀚心.从收支平衡看医保基金运行风险及其管控改革措施[J].商讯，2019（11）：132-133.

[6]蒋晓燕.医疗保险异地就医基金支付风险及其管控对策[J].企业改革与管理，2020（04）：73-74.

作者简介：宋丽彩（1982-），女，汉族，河南新密人。主要研究方向：经济管理。