基本公共卫生服务品质提升的实践路径

鄢圣文

“十四五”时期是是北京市实现首都城市战略定位、加快建设国际一流的和谐宜居之都的关键阶段。保障改善民生是发展的根本目的，而基本医疗和公共卫生与民生紧密相关。为探寻良好实践路径，我们着眼于北京市东城区基本公共卫生服务发展现状和问题，从优化分级诊疗制度、构建管理紧密型医联体、完善家庭医生机制、强化顶层监管、改革人事管理制度、加大信息化建设力度等角度给出建议。

1.北京市东城区基本公共卫生服务现状

“公共卫生”的概念早在1923年即已提出，北京市东城区为了提供更加优质化、均衡化的基本公共给卫生服务，而出台了一系列计划规划和方针政策，诸如《东城区“十三五”时期卫生计生事业发展规划》、《东城区2017年深化医药卫生体制改革实施方案》、《东城区2017年家庭医生签约服务工作方案》等。

1.1基本公共卫生服务优质化和均衡化重要举措

分级诊疗、医联体建设和家庭医生签约服务是促进基本公共卫生服务优质化和均衡化的重要举措。《东城区2018政务公开工作要点》中提到要围绕保障和改善民生做好信息公开，其中公共卫生服务方面，要推进分级诊疗、医联体建设、家庭医生签约服务信息公开，可见分级诊疗、医联体建设和家庭医生签约服务这三项工作的重要性。《北京市分级诊疗制度建设2018-2020年度重点任务》中涉及到了上述三项工作的关系。

1.2基本公共卫生服务供给情况

1.2.1资金供给逐步增加

北京市人口疏解工作开展以来，伴随着东城区常住人口数量的下降趋势，医疗机构总支出和相关财政补助趋于增长，使得人均财政补助基本呈上升趋势。2017年相比2013年，常住人口减少5.8万人，医疗机构总支出增长9.2亿元;财政补助增长2.92亿元，人均增长414.88元，人均涨幅为39.4%。2017年人均财政补助有所回落，其原因主要是由于养老保险制度改革，退休人员大部分退休工资由人力社保局发放，剔除离退休经费，财政对医疗卫生投入是增长的。

1.2.2医疗机构设置和分级诊疗工作初見成效

《医疗机构设置规划规划指导原则（2016-2020年）》中提出要实行“中心控制、周边发展”，严格控制医疗资源丰富的中心城区的公立医院数量，鼓励在中心城区周边新增医疗机构。近年来，东城区医院的总诊疗次数逐步下降，其中三级医院和二级医院总诊疗人次数下降明显，一级医院保持在165万人次以上;基层和公共卫生机构2015年以来总诊疗人次数持续上涨，其中社区卫生服务中心（站）从2015年的228.8万人次增加至248.9万人次。此外，东城区是中西合璧的优势医疗资源聚集区，国家中医药发展综合改革试验区建设成效显著。

1.3人力资源配置不断优化

2013年以来，每千人口卫生技术人员数、每千人口执业医生数和每千人口注册护士数三个指标均呈现增长态势。2017年相比2013年，每千人口卫生技术人员数增长4.5个，增长率为17.4%;每千人口执业医师数增长2.1个，增长率为21%;每千人口注册护士数增长2.4个，增长率为23.3%。东城区与北京市总体水平相比，三个指标均在总体水平以上，并达2倍之多。

2.基本公共卫生服务存在的问题

2.1人才供给不足

虽然东城区每千常住人口的卫生技术人员、执业（助理）医师和注册护士的数量远高于北京市总体水准，但是由于百姓对医疗服务需求的大幅增长、对医疗服务水平的更高要求，医院门急诊量大幅增长，都需要医院有充足的、优秀的专业技术人员做支撑。目前在公共卫生服务的人力资源方面，凸显两大问题，一是专业人才数量需要提高，二是专业素质需要优化。

2.2社区公共卫生资源配置不足

东城区重视社区公共卫生服务发展，成效与问题同在。在标准化建设中，存在社区卫生服务站面积不达标问题;医药分开综合改革实施以来，东城区的社区卫生服务门急诊量同比增长达29.55%，社区医师日担负诊疗人次达到了19.99，相当于二三级医院负荷的一倍，社区卫生人员的工作负荷较重，人员配备不足的问题急需解决。

2.3医联体信息化建设不充分

在推动医联体工作落实过程当中，包括东城区在内的北京市许多大医院把信息化建设提升到了医院发展的战略层面。单体医疗机构建立完善的信息系统是构建医联体区域卫生信息平台的基础，但是目前医联体内不同层级的医疗机构信息化水平参差不齐，尤其是基层社区医疗机构的信息化建设有待提高。医疗信息交流不畅，使各级医疗机构交流不畅，主要依靠人工完成转诊和预约挂号程序，患者信息不和医学检验结果不能实现共享和互认，转诊流程过于繁琐。

3.提升基本公共卫生服务品质的对策建议

东城区公共卫生服务已经拥有稳固的基底，兜住民众全生命周期的健康网底已经织好，因此工作的主要矛盾不是卫生服务资源的增长，而是资源的优化配置，即如何保持体制机制的核心竞争力，实现优质均衡下的网底织密。

3.1优化分级诊疗制度

分级诊疗制度可以顺利实施的客观条件就是要明确分级诊疗。要明确基层医疗主要承担居民的基本医疗服务需求，并进一步将预防、医疗、康复、护理一体。应该持续加大对基层医疗的医疗资源储备，提升其医疗服务能力，让患者敢于将基层医疗服务机构当作就诊的第一选择，不一定要强制居民就诊必须先选择基层就诊，但是要将医疗资源向社区医疗服务注入，提升社区医疗服务机构在双向转诊制度中的地位及作用，让患者愿意信任社区医疗服务能力，愿意进社区医疗机构就诊，有序推进“小病在社区、大病进医院、康复回社区”理念。

3.2构建管理紧密型医联体

对于紧密型医联体，相对于技术支援，管理支援发挥了更加重要的作用。向成员医院派驻主要管理人员，是医联体能够顺利运行和落实分级诊疗制度的重要保障。因此一要通过派驻主要管理人员搭建核心医院和成员医院的桥梁，在一定程度上实现人、财、物的互动，实现优质医疗资源共享和下沉;二要引入核心医院管理标准，提高成员医院质量水平;三要管理人员通过引入核心医院的管理理念，落实相统一的质量标准，增进成员医院和核心医院的认同感。

3.3完善家庭医生机制

一是，加大支持力度，全方位监督管理。需要成立独立权威的机构或组织对家庭医生团队进行监督管理。通过立法的形式规范家庭医生团队，在财政上加大支持，完善家庭医生薪酬制度，提高岗位吸引力。还可从供给侧着手，使卫生资源合理下沉。其次需要统一准入“门槛”。构建合理的家庭医生团队成员认证模式，提高基层医疗服务的效率。切实增进家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性。三是，鼓励居民监督，进一步完善考核。同时，构建一套科学合理的绩效考核指标体系，对家庭医生团队定期进行考核，确保签约服务质量。

3.4强化顶层监管

强化政府监督责任和提高督查水平。对医疗机构的监督管理是政府的重要职能，政府要完善医疗机构审批制度，加强对医疗机构、医师的管理。在医疗卫生服务领域，医疗结构的合法资质及必要设备、医师的素质及技术，是各医疗机构提供医疗卫生服务的基本条件。对于频频出现的问题研究出一套行之有效的防治体系，推动本区公共卫生服务事业配置合理、公平高效。

3.5改革人事管理制度

对于多层次人才队伍的建设需要改革人事管理制度，制定出符合卫生人力资源特点的分层人才评价和考核办法，尤其对于基层卫生人员，除了进一步完善公開透明的选人用人机制、科学有效的绩效考核，还要注重激励机制的深入。

3.6加大信息化建设力度

根据《北京城市总体规划（2016年—2035年）》和《北京市国民经济和社会发展第十三个五年规划》，未来东城区的公共卫生服务要达到更加优质化和均衡化，需要在两个浪潮下实现自身体制机制的核心竞争力：一是在医联体建设的浪潮下，实现分级诊疗的高效运转，提高人才队伍建设，培养和布局全科医生，促进医疗资源在空间和时间上的有机均衡，将公共卫生服务的网底织密;二是在“互联网+“、大数据和人工智能的浪潮下，构筑公共卫生服务的信息化平台，提高服务供给的效率，并且提高医疗数据利用度，重视数据间的关联性。

参考文献：

[1]胡同宇.国家基本公共卫生服务项目回顾及对“十三五”期间政策完善的思考[J].中国卫生政策研究，2015，8（07）：43-48.

[2]段丁强，应亚珍，周靖.促进我国流动人口基本公共卫生服务均等化的筹资机制研究[J].人口与经济，2016（04）：34-44.

[3]吕晖.山东省基本公共卫生服务资源配置均等化评价[J].医学与社会，2017，30（11）：19-21.