长期护理保险的国际经验及对中国的启示

林海波　陈思怡　张珊珊

摘要：国际上的老年人长期护理保险已经有相当长的历史，相邻的东亚在从生产主义福利转型的时候也相继推出了长期护理保险的政策。他们的经验可以为我们正在进行的政策试验提供更多的檢验样本和经验，也启发了我们长期护理保险在可持续、覆盖率、质量监控等方面的进一步探索从而使之更加公平和高效。

关键词：长期护理保险;国际经验;覆盖率;质量监控

中国正面临着老龄人口的空前增长。2019年，60岁及以上的老年人口达到2.49亿，占总人口的18%。到2040年，老龄人口规模估计为4亿，占中国人口的近30%（联合国秘书处经济和社会事务部人口司，2019年）。解决人口结构的变化，家庭支持系统的转变，以及文化价值观向关注老年护理的转变的过程中的问题，对国家的长期护理提供系统提出了挑战。从2016年开始我们选择了十五个城市作为长期护理保险的试点，但是存在试点城市少，覆盖面窄，护理质量评价缺乏之类的不足，使得试点评估的资料仍显单薄。在进一步的推广中，从国际经验中获得更多的经验就显得必要。

一、长期护理的定义、内容和面临的问题

长期护理一般被认为包括正式护理和非正式护理两种形式。正规护理是一系列专业服务，所谓专业服务指的是受过培训并有资格认证的专业人员提供的服务。这些服务的提供场所不限于专门机构，也包括居家和社区等其他场所。正规服务的非机构内提供是为了方便受益人并且防止机构化过程中出现的的不灵活性，并且机构化的成本比起社区或者居家提供服务来说大了很多。社区正式护理的提供让受益的老人能够更加易于接受，也能够让他们同时参与社区内的社会交往活动。

正式护理工作也可以和社区内的日托服务相结合，所谓日托服务就是老年人可以在白天参加社区的社交活动，然后护理中心会在日托中心给这些老人提供监督和服务，比如一些照护和锻炼等简单的项目。家庭服务就是专业人员探望残疾老人，提供一些不是很复杂的医疗服务。丹麦的家庭和社区正式护理服务覆盖面广，是一个可以借鉴的榜样。

非正式护理则指的是非专业人员提供的服务，一般由亲戚朋友或者家政服务人员提供。至于其是否有偿，不太容易界定，因为即使是家政服务人员，其合同中对于这种护理也是有明示或者暗示的对价。这种形式是长期护理最主要的形式，但是大部门没有被覆盖到长期护理保险中。在美国有80%的残疾老人由配偶和成年子女提供照顾。在日本韩国和欧洲也是这样的情况。

中国香港、科威特、马来西亚、新加坡和沙特、阿联酋、卡特尔等中东国家的外籍家政人员很多都负担照顾残疾老人的工作，在新加坡外籍家政人员中有照顾残疾老人职责的占了总数的四分之三以上。

新加坡允许有老年人或者残疾人的家庭申请补助金和税收优惠以用于雇佣外籍家政服务人员。大约17%的家庭雇佣了家政工人。49%的日常生活能力有缺陷的老年人雇佣了一个以上的家庭护工。和住养老院相比较，这样的方式降低了成本，并且让老年人可以感觉更加舒适。新加坡在2012年向人均收入低于2000新加坡元的家庭提供每个月120新加坡元的补助金以补贴雇佣外籍家政人员的费用。根据预测，到2030年，外籍务工人员的需求将增加到30万人。

社区志愿者对残疾老年人提供福利服务也开始成为非正式照料的来源，比如送饭，物资配给以及向残疾老人提供社交服务。互助养老在日本也开始被动员。

二、长期护理政策的决定因素

制定长期护理政策具有复杂性和动态性。由于对长期护理的定义缺乏共识，使得提供长期护理的方式在时间和空间上有很多异质性。这种异质性使得评估未来的长期护理的规模和成本都有很大困难。比如，在美国，物理治疗和职业治疗有长期护理保险服务覆盖，而在欧洲国家却被放到了医疗保险的范围内。即使把这些差异消除，长期护理政策仍然涉及到成本、能力、护理质量和护理人员这四个方面，并且这四个方面仍然是各种长期护理保险政策效率的决定因素。

（一）筹资模式

筹资方式主要有公共、私人和混合筹资三种方式。大多数欧洲国家采取税收筹集公共资金的方式。筹集公共资金的方式本质上是通过风险分担来降低个人长期护理可能存在的巨大成本。但是公共资金使得私人成本降低，从而使得需求增加甚至是过度利用。

私人筹资机制的主要形式是私人保险。虽然这种形式能够节省公共预算，但是由于个人成本非常高，叠加逆向选择，可能使得私人长期护理保险无法推广。

混合机制包括了公共筹资和私人筹资的结合，比如公共长期护理保险和私人保险的混合。公共长期护理保险的补贴作为主要部分而私人保险的偿付作为自费部分的资金来源。新加坡就把这种方式用来对自雇护工照顾残疾老人进行补贴。

（二）护理能力

一个国家级别的长期护理提供能力包括基础设施和人力资源。由于人口健康状态变更的动态性以及长期护理和机型护理之间的此消彼长机制，导致了这两者预测存在困难，使得对于长期护理供给和需求的缺口预测也非常困难。如果长期护理能力不足，则会导致急性护理设施的使用率增加。比如，因为心血管疾病护理的老年人无法进行长期护理，则可能增加急性护理的需求。在加拿大，由于长期护理设施不足而使得很多急症护理的住院者占用床位的问题更加明显。这也反映出了长期护理和应急医疗的衔接问题十分严峻。

另外由于长期护理的质量问题，也造成了应急医疗和长期护理之间的矛盾，因为应急医疗和长期护理是一个此消彼长的关系。长期护理的质量较低，势必给应急医疗带来压力。历史上形成的医疗保险的高覆盖和高福利造成的经济激励，使得很多老年人不愿意转向长期护理机构。

在人力资源部分，长期护理人员的培养和维护需要一个比较精确的投入预算和完备的投入准备。长期护理工作者需要什么样的培训，以满足护理服务接受者的需要是亟待解决的问题。由于收入低和强度大，所以长期护理人员的流动性强，对于补充人员的继续培训也是成本预计的重要部分。还有非正式护理人员的培训存在困难，由于非正式人员的情况统计跟踪工作不容易执行（定期换证的方式需要在实践中完善，换证过程的繁琐程度与定期培训以提高护理人员素质的要求有关）。

（三）护理质量

护理质量：护理质量是提供长期护理服务的另一个重要方面，可归因于多种因素，如正规和非正规护理人员的培训和监督，甚至长期护理筹资模式。如果与结果建立了具体的直接联系，可以通过护理和旨在改进过程的活动的预期结果或基础结构对该成就的贡献来衡量。常用的质量指标包括结构（如人员配备水平）、过程（如适当的药物管理）和结果（如受照护者的健康状况）。定期监测和报告长期护理系统内的护理质量对所有利益相关者都很重要，包括资助者、提供者、护理接受者及其家庭。这不仅反映了资助者的投资回报，而且报告质量措施也有助于护理接受者倾向于选择长期护理。此外，随着受教育程度的提升和信息的增加，人们对护理质量的期望也在不断提升。定期评估LTC的质量也可以作为对供应商的反馈，帮助他们了解消费者的需求。但是韩国的定期评估却被认为和实际质量差异很大。

（四）护理人员

护理工作没有收入上的竞爭性，并且面临复杂的被护理的社会关系，流动性很强。培训和吸引新的护理人员是提高护理质量的必须成本。韩国从引入长期护理保险后，长期机构护理提供者数量迅速增加。2009到2016年7年，有护理场所的护理机构数量（区别于家庭护理机构）从2600增加到5000，将近翻番。家庭护理机构也从11900个增加到12900个。护理人员的人数从176 500人迅速增加到301 700人，护士助理的人数从4 200人增加到9 770人，但注册护士的人数从3 400人减少到2 800人。专业人员减少的一个原因是小型机构的崛起。这些小型机构在社区内设置场所，提供住宿和护理服务，拥有三十个以下的床位。这些小型机构虽然增加了服务提供者数量，但质量却没有得到相应提升。

三、对中国长期护理制度建设的启示

（一）质量监管的标准的权衡

护理质量的常用衡量指标包括人员配备的数量和质量，过程中的关键步骤和结果（比如受护理者的健康状况的变化情况）。定期监测机制和报告的形成对于所有长期护理保险中的利益相关者都有非常重要的作用。包括了保险机构、护理提供方、护理接收者和亲属。这种长期跟踪监测既能反映整个长期护理机制的总体回报，也有助于护理接收者的决策。此外，这种长期跟踪机制也可以作为对服务提供方的反馈，促进供给端和消费端的磨合。但是，这种复杂的指标体系的设定和数据收集都有一定的困难。监管的复杂会增加整体成本。

（二）培训的重要性

对于照护需求的增加会增加对于非正式照料者的需求。照料服务提供方的可用性是长期护理计划中最重要的一环。照顾和护理过程涉及困难的任务和照护对象的复杂性（如人际关系），这些复杂性会反过来影响照护提供者的心理和生理健康。而这些照护提供者本身可能也是互助养老的目标人群，也是积极老龄化的一部分。

（三）非正式照护的支持政策和新科技手段的倡导

很少有国家在实施长期护理政策中把关注点放到非正式护理提供者上面。对于这个群体提供的支持和服务往往是零碎、临时的或者根本不存在。现有的支持只有对有残疾老人的家庭的教育培训和咨询，临时专业护理的提供，保障休假的法律保护等。在制定对非正式护理提供者的帮扶政策时，第一必须充分了解这个群体的具体需求，第二，需要有更多的新技术手段作为长期护理服务的支持手段（比如可佩戴设备、沐浴辅助设备、药物提醒器和远程紧急呼叫系统）。

参考文献：

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课题资助：本文得到2019年度辽宁省哲学社会科学项目（L19BGL035）的支持。

作者简介：林海波，男，1971年生，辽宁大连人，经济学博士，现任大连外国语大学商学院副教授;陈思怡，女，2001年生，浙江宁波人，大连外国语大学商学院金融专业。