V-Y腱成形术联合Krackow缝合法治疗手术后跟腱再断裂的疗效分析

王晓晖

411100 湘潭市中医医院骨科，湖南湘潭

跟腱是人体最大、最强的肌腱，跟腱断裂是临床上常见的外科运动损伤，多见于偶尔参加运动的中年人群，主要指在日常运动中受到外力影响造成的损伤，或是局部激素封闭后断裂造成损伤，在跟腱断裂的瞬间，患者可听见自踝关节后方传来的爆裂声或弹响声，并感觉到足跟疼痛、踝关节力量减弱等症状。近几年来跟腱断裂的发病率逐渐升高，临床针对其治疗方式的选择也较为重视，其中以手术缝合修补为首选治疗方式，而在治疗过程中发现，虽然治疗效果良好，但术后受到感染、功能康复差等多方面因素影响，可诱发跟腱再断裂，从而对患者正常功能及日常生活造成不良影响[1]。跟腱再断裂是跟腱断裂缝合修复术后较为严重的并发症，其临床发生率较低，特点为断裂端较整齐，横断断裂较多，瘢痕肉芽组织脆性大，不能直接对接[2-3]。本研究采用V-Y 腱成形术联合Krackow 缝合法治疗手术后跟腱再断裂，分析其疗效和临床价值。

资料与方法

选取2018年1月-2020年12月湘潭市中医医院收治的15 例手术修复重建跟腱再断裂患者作为研究对象，其中男10 例，女5 例；年龄39～71 岁，平均(54.33±8.93)岁；既往外院手术5 例，在我院手术10例；初次跟腱断裂原因为运动损伤7例，慢性跟腱炎6 例，陈旧性断裂2 例；初次断裂后直接缝合7 例，筋膜瓣翻转加强6 例，初次手术不详2 例；术后石膏固定4～8 周，平均(6.00±1.51)周；再断裂时间6～41周，平均(22.80±7.23)周；再断裂原因：感染5例，跟腱愈合不良8例，过早负重1例，摔伤1例。见表1。

表1 15例一般资料情况

纳入标准：①患者及家属签订知情同意书，经本院伦理委员会批准；②患者与临床诊断标准相符，经X 线、核磁共振等检查确诊；③患者符合手术适应证；④患者意识正常，病历资料齐全。

排除标准：①存在手术或者麻醉禁忌证者；②足踝部严重畸形或者骨折者；③合并凝血功能障碍、严重脏器功能障碍以及无法耐受手术者。

方法：所有患者均进行急诊手术治疗，采用腰麻或全麻，取俯卧位，在原切口，向近端S 形延长切开至小腿中部，切除瘢痕肉芽组织，清除断端周围缝合线残垢，使跟腱暴露，修整断端。膝关节屈曲30°、踝关节跖屈20°时，所有跟腱残段有不同程度缺损，为2.5～5 cm。术中在小腿三头肌肌肉和肌腱交界处的腱膜上作“倒V”形切口，其长度至少为缺损长度的2.5倍。但是部分患者除切开表面腱膜外，还需切开两侧腓肠肌肌腹纵行腱部分，才能保证腓肠肌腱瓣足够长的距离。肌腱两断端均用10号线采用Krackow缝合法进行缝合。屈膝30°、踝关节跖屈20°时紧系缝合线，使缝合线包埋于跟腱端内，断端间用可吸收线进行缝合加固。近端腱膜的“倒V”形切口缝合成Y 字形。术后石膏长腿外固定于膝关节屈曲30°、踝关节跖屈20°位置4周，4周后换短腿再固定4周。石膏拆除后，指导患者进行康复训练，鼓励其下地行走且部分负重。

观察指标及疗效判定：患者于术后第2、4、6 及8周复查，观察手术切口的愈合情况，在此之后每3～6 个月进行随访。采取外形美观程度评分、踝关节功能(Kofoed)评分观察患者外形恢复情况及足踝功能，其中美观程度满分10 分，得分越高说明美观程度越好。Kofoed 评分满分100 分，分数越高表示踝关节功能越好。采用美国足踝外科协会踝-后足评分(AOFAS)和Leppilahti跟腱修复评分进行评价，AOFAS总分100分，分数越高越好。Leppilahti跟腱修复评分满分100分，分值越高表示修复效果越好。

统计学方法：数据均用SPSS 20.0 统计学软件予以处理；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者手术前后踝足外形美观程度比较：患者术后踝足外形美观程度评分高于术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 15例患者手术前后踝足外形美观程度评分比较(±s，分)

表2 15例患者手术前后踝足外形美观程度评分比较(±s，分)

时间 n 踝足外形美观程度评分术前 15 6.54±2.07术后 15 8.22±0.74 t 2.960 P 0.006

患者手术前后足踝功能情况比较：术后，患者均可行进行患肢单独提踵，术后2年随访发现，3例患者提踵离地距离与对侧比较减少。11例踝关节背伸角度与健侧相比增加，4例减少，减少范围在5～10°。所有患者日常生活及适当体力劳动无障碍。患者术后Kofoed评分高于术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 15例患者手术前后足踝功能比较(±s，分)

表3 15例患者手术前后足踝功能比较(±s，分)

时间 n Kofoed评分术前 15 71.33±2.56术后 15 90.48±1.02 t 26.914 P 0.001

患者手术前后AOFAS 和Leppilahti 评分比较：术后，患者AOFAS 和Leppilahti 评分均高于术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 15例患者手术前后AOFAS和Leppilahti评分比较(±s，分)

表4 15例患者手术前后AOFAS和Leppilahti评分比较(±s，分)

分数 n AOFAS评分 Leppilahti评分术前 15 68.34±7.21 77.10±4.17术后 15 93.01±5.92 93.12±3.82 t 6.703 5.797 P 0.000 0.000

讨 论

跟腱再断裂是跟腱断裂缝合修补术后较严重的并发症，但是其发病率较低，约为1.54%～5.6%[4]。目前对于跟腱再断裂的研究较少，本研究采用V-Y 腱成形术联合Krackow 缝合法治疗手术后跟腱再断裂，效果确切，患者踝足外形及功能恢复良好，跟腱功能恢复满意。术中我们发现V-Y 腱成形术减少了肌腱断端间的张力，跟腱断端对合，尽可能达到了生物力学效果，使跟腱愈合后不易断裂，此外不需要切取腱膜进行加固，所以对跟腱的血液循环影响较小。Krackow缝合法对跟腱两侧有连续锁边作用，抗张力强度高，可将肌腱断端修复，降低了缝线不牢、细钢丝疲劳断裂等风险；使跟腱连续性和光滑性更好。

本研究发现，患者跟腱再断裂的原因主要是感染和术后跟腱愈合不良所引起。既往研究表明，导致跟腱再断裂的原因可能有：①术中未彻底清除瘢痕组织或变性坏死组织，导致术后跟腱吻合度低，愈合不良；②术中，断端加强组织过厚、血运较差，切口在跟腱纵轴中外侧血运较差，可能导致延迟愈合或者感染；③术后过早负重[5]。因此，在跟腱的治疗中一定要注意精细修复和正规康复治疗，以降低再断裂发生风险。

目前，跟腱断裂的手术方法较多，临床最常用的是腓肠肌腱瓣翻转术，Lindholm 术式和Bosworth 法短期效果较好，但后期会导致翻转处跟腱粗大，踝关节跖屈功能障碍，严重可导致跟腱再断裂，而V-Y 修复术避免了这些缺点[6]。以往有研究显示，V-Y 术式在治疗跟腱断裂效果较好，对生物力学和跟腱血运影响较小[7]。王学磊等[8]使用V-Y 腱成形术联合Krackow 缝合法治疗12例跟腱再断裂患者，随访9～24个月后未见患者跟腱再次断裂，所有患者恢复较好，这与本研究结果一致。既往研究证实，术中瘢痕组织清除后，跟腱缺损多长达5～6 cm，必须以长V形切取腱膜肌瓣下移才能将缺损修复，这对腓肠肌影响较大，所以V-Y 术对跟腱亚急性损伤、缺损3～5 cm 的患者较合适，而对于缺损＞6 cm 的损伤，Lindholm 术效果较好[9]。本研究中15 例患者肌腱缺损为2.5～5 cm，因此均使用V-Y 法。V-Y 腱成形术在跟腱再断裂治疗中的优点主要包括以下几种：①手术过程中将腓肠肌腱膜切开并缝合，通过该项操作可起到延长跟腱、减小跟腱张力的作用，可为手术顺利完成奠定良好基础。②在处理跟腱断端时，通过缝合跟腱断端的方式来促进跟腱愈合，起到重建跟腱的作用，从而使患者在康复后仍能保证正常的结构及功能。③在切开腓肠肌腱膜时采用“V”字形切法，在不切断肌肉的前提下能更好地切断肌肉内纤维组织，为术后愈合奠定了良好基础。因此在跟腱断裂治疗中采用V-Y成形术可取得跟腱断端吻合牢固、缝线切割力小、跟腱止点局部血供情况良好的效果，同时可减少术后相关并发症，而将其与Krackow缝合法联合应用后，可使治疗效果进一步提高。原因为Krackow缝合法对跟腱两侧有连续锁边作用，缝合后有很强的抗张强度，肌腱断端修复可靠，避免了缝线修复不牢固或细钢丝疲劳断裂；缝合时线结包埋于跟腱断端内，用可吸收线加强缝合，使跟腱连续性和光滑程度更加理想，有效降低了术后粘连的发生率。

综上所述，V-Y 腱成形术联合Krackow 缝合法治疗手术后跟腱再断裂效果较好，患者踝足外形及功能恢复较好，跟腱功能恢复满意，值得推广。