快速康复外科模式在妇科腹腔镜手术中的应用价值

贾小平 周静 姚华

834000 克拉玛依市中心医院妇科，新疆克拉玛依

腹腔镜手术是一种微创手术，多采用4 孔操作法，尽可能避免在患者腹部遗留手术瘢痕，具有创面小、疼痛轻及恢复快等优势，逐渐广泛应用于妇科疾病治疗中。在妇科疾病中应用腹腔镜手术治疗，不仅可以达到同时诊断及治疗的目的，还可以降低脏器暴露风险及术后并发症发生率[1-2]。但腹腔镜手术仍存在一定的并发症风险，且手术创伤对患者术后康复影响较大，其治疗有效性及安全性仍有待提高。随着外科理念的发展，快速康复外科(ERAS)模式也应运而生。ERAS 是基于循证医学证据，为患者提供一系列快速康复处理措施。临床认为ERAS可以进一步优化手术治疗效果，减少外科治疗应激反应，提高患者康复效率，缩短住院时间，可以显著提高外科手术治疗安全性。既往临床主要将EARS 应用于肝胆外科、胰腺外科等疾病，目前该模式被逐渐应用于妇科手术中，且已经有了初步临床实践效果及经验[3-4]。基于此，本研究对ERAS 应用于妇科腹腔镜手术中的临床效果进行分析，现报告如下。

资料与方法

选取2020年4月-2021年3月于克拉玛依市中心医院行腹腔镜手术的120例患者，随机分为两组，各60 例。观察组年龄22～65 岁，平均(43.72±3.21)岁；病程1～13 个月，平均(5.37±1.18)个月；文化水平：小学21 例，初中及高中25 例，大专及以上14 例；疾病类型：子宫肌瘤20 例，异位妊娠13 例，子宫内膜不典型增生9 例，卵巢肿瘤18 例。对照组年龄23～64 岁，平均(43.68±3.29)岁；病程2～12 个月，平均(5.56±1.11)个月；文化水平：小学20 例，初中及高中23 例，大专及以上17 例；疾病类型：子宫肌瘤21 例，异位妊娠12 例，子宫内膜不典型增生10 例，卵巢肿瘤17 例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者已签署知情同意书。

纳入标准：①符合妇科腹腔镜手术指征；②年龄18～70 岁；③患者无沟通障碍。

排除标准：①合并严重肝肾器官、肢体障碍或精神疾病者；②既往有开腹手术或阴道、宫腔镜等妇科非腹部手术者；③存在凝血功能障碍、感染疾病等腹腔镜手术治疗禁忌证者。

方法：①对照组实施传统理念的腹腔镜手术，主要包括术前对家属、患者进行心理健康指导，并告知手术注意事项，禁食12 h，禁饮4 h，叮嘱患者做好肠道、皮肤准备；术中给予患者保温措施，进行补液；术后拔除引流管后再指导患者适当下床活动，根据患者排气情况指导进食，若患者出现术后疼痛、腹胀等不良反应给予对症处理。②观察组实施ERAS 理念腹腔镜手术。a.组建ERAS 团队：成员包括外科医师、护士、康复理疗师等人员。b.术前：术前对患者进行评估，根据患者既往病史、营养状态、合并症及手术风险进行综合评估，必要时给予患者营养支持，直到其身体状况具备进入ERAS 路径的条件；术前宣教及指导，对患者采用口头面对面、文字、图片等多种形式进行术前宣教及指导，告知患者改善不良生活方式，让患者对于ERAS 预期目标、需要与医护人员配合完成的流程进行初步了解，缓解患者负面情绪，促进ERAS 术后康复项目的顺利实施；术前优化措施，取消常规术前肠道准备，降低机械性准备引起的肠损伤风险；术前6 h禁食固体食物，2 h禁食流质食物，但可饮用少量清水促进胃排空；术前尽可能减少镇静、激素类药物的使用，必要时切皮前30 min 可采用预防性抗生素进行镇痛。c.术中：术中需要做到精准、微创及损伤控制的效果，采用全麻、区域阻滞或联合麻醉方式，减少阿片类药物用量，实时监测麻醉深度，确保麻醉效果，并控制麻醉不良反应；同时做好术中低体温及术后恶心、呕吐的预防工作，采用预保温(保温毯)、补液加温等主动保温措施，减少高龄等高危因素患者的预防性用药；规范术中补液操作，及时纠正代谢性酸中毒，给予多种方式镇痛，减少放置鼻胃管、腹腔引流管及尿管，降低感染等并发症发生风险，即使需要放置也应尽早拔除。d.术后：术后根据患者的病情及手术治疗效果，尽可能地给予短时间抗凝治疗，控制血糖水平；给予患者镇痛，鼓励患者尽早进行康复锻炼，促进其肠道功能快速恢复；一般妇科手术建议术后4 h 即可进食，妇科肿瘤患者则需要术后24 h；帮助患者制定个性化活动计划，鼓励其术后尽早下床活动，并逐渐增加活动量。

观察指标：①对比两组患者术后并发症发生率，包括腹胀、下肢深静脉血栓、切口感染及恶心呕吐。②对比两组患者恢复情况：主要包括肠鸣音恢复时间、首次排气时间、下床活动时间、首次进食时间及住院总时间。

统计学方法：数据均用SPSS 22.0 统计学软件予以处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者术后并发症发生率比较：观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

两组患者恢复情况比较：观察组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、下床活动时间、首次进食时间及住院总时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者恢复情况比较(±s)

表2 两组患者恢复情况比较(±s)

组别 n 肠鸣音恢复时间(h) 首次排气时间(h) 下床活动时间(h) 首次进食时间(h) 住院总时间(d)观察组 60 10.32±3.18 12.04±2.15 17.36±3.47 3.25±0.78 5.37±1.24对照组 60 14.37±3.29 16.58±2.37 24.32±3.68 4.12±0.85 7.92±1.38 t 6.856 10.990 10.659 5.842 10.647 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

讨 论

腹腔镜手术是先在患者腹腔内置入腹腔镜镜头，应用冷光源提供内部照明，数字摄像技术采集镜头所拍摄的腹腔图像，经过光导纤维将图像传导至后级信号处理系统，医护人员可以实时观察患者内部器官的不同角度及特征，分析病情，并应用腹腔镜相关器械进行微创手术处理[5]。在妇科疾病中应用腹腔镜手术，可以同时进行疾病诊断及治疗，在密闭腹腔内进行手术，创面远小于经腹部手术，且患者术后恢复快，出现排尿、排气障碍概率低。但是该手术治疗后的预后质量有待进一步提高，术后并发症较多[6]。

ERAS 是给予患者基于循证医学证据的系统性围手术期优化处理措施，可降低手术治疗的创伤性、减轻术后疼痛及应激反应，促使患者尽快进食及下床活动，缩短术后康复时间，保障患者的生命安全及生活质量[7]。本研究结果显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组。其原因在于ERAS 给予患者术前宣教、评估，术中保温、预防并发症，术后饮食及早期康复锻炼等指导，提高了患者自我管理意识及水平，并做好预防措施，进而有效降低术后并发症发生风险。林碧绿[8]将ERAS 理念、传统治疗方案应用于腹腔镜子宫肌瘤切除术患者中，结果显示ERAS 理念治疗组患者并发症发生率低于传统治疗组，该结果与本研究结果一致。说明ERAS 应用于腹腔镜妇科手术中安全性更高。观察组恢复情况明显优于对照组。其原因在于ERAS 降低了机械性肠准备造成的肠损伤风险，给予多模式镇痛、加强健康指导、早期进食及下床康复锻炼等干预措施，促使患者生理指标快速恢复正常。在ERAS 应用过程中需要充分考虑患者个体、外科医生技术水平及医院资源等因素，确保ERAS 的顺利实施，切忌不可因追求快速康复而选择无循证医学证据支持的经验策略，导致出现不良反应。本研究也存在一定不足，由于样本规模较小，使研究结果具有误差局限性，所以未来还需要大样本数据对本研究结论给予支持。

综上所述，ERAS 应用于妇科腹腔镜手术中，临床效果显著，可有效提高患者术后康复效率，降低并发症发生风险，值得临床推广。