乳腺癌根治术后行胸壁及腋窝放射治疗的临床意义分析

毛振华 李富华 高福庆 付严庆 李学芝

065400 香河县人民医院放射肿瘤科，河北廊坊

乳腺癌是临床常见恶性肿瘤，临床多予以根治性手术治疗，但对部分高危乳腺癌患者，术后需通过放射治疗提高局部控制率以及患者生存率[1]。近年来，有研究指出，对乳腺癌患者进行术后放疗，能降低70%的复发风险以及9%～12%的病死风险[2]。而在放射治疗中，放疗方案的合理性对患者康复及并发症等均有重要影响。在乳腺癌根治术后，局部、区域淋巴结复发率约3%～7%，约50%的患者为胸壁复发，故术后常进行胸壁放射治疗[3]。而乳腺癌患者通常已完成了腋窝淋巴结清扫，是否需要进行腋窝放射治疗，临床仍然存在一定争议[4]。基于此，本研究探讨乳腺癌根治术后行胸壁及腋窝放射治疗的临床价值，现报告如下。

资料与方法

选取2019年3月-2020年12月香河县人民医院收治的80例乳腺癌患者作为研究对象，以随机数表法分为两组，各40例。对照组年龄29～70岁，平均(39.52±4.28)岁；组织学分型：浸润性导管癌34例，浸润性小叶癌6例；临床分期：Ⅱa～Ⅱb型27例，Ⅲa～Ⅲb型13例。观察组年龄30～69岁，平均(39.17±4.52)岁；组织学分型：浸润性导管癌32 例，浸润性小叶癌8 例；临床分期：Ⅱa～Ⅱb型29例，Ⅲa～Ⅲb型11例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

纳入标准：①满足乳腺癌的诊断标准；②均予以乳腺癌根治术治疗；③年龄18～70 岁；④Karnofsky功能状态评分＞90 分；⑤术后患侧上肢外展＞90°；⑥腋窝淋巴结阳性；⑦对研究知情同意。

排除标准：①进行乳房重建者；②出现远端转移者；③合并严重内科疾病者；④特殊生理时期者。

方法：对照组术后常规给予胸壁放射治疗，患者取仰卧位，双手上举外展并抱头，采用3 mm 厚体膜固定，冷却20 min 后，采用飞利浦85 cm 大孔径CT模拟定位，进行环状软骨至健侧乳腺下2 cm 扫描。胸壁临床靶区域上界在锁骨头下缘，后界至肋骨前，内界为胸肋关节内侧。计划靶区为临床靶区外扩5 mm，皮下3 mm。完成靶区勾画，Pinnacle 计划系统，6MV 光子线，DT 46～56 Gy，4～5 周完成。观察组在对照组的基础上进行腋窝放射治疗，DT 40～53 Gy，4～5.5周完成。

观察指标及疗效判定标准：①比较两组近期疗效，采用RECIST 非目标病灶评价标准评估。a.完全缓解：非靶病灶完全消失，血清肿瘤标志物水平恢复正常；b.未完全缓解或稳定：非靶病灶减少，但仍然存在，肿瘤标志物水平异常；c.进展：出现新病灶或非靶病灶明显进展。局部控制率=(完全缓解+未完全缓解或稳定)例数/总例数×100%。②比较两组生存率、复发率，均随访1年时间，复发位置包括胸壁、锁骨上区、腋窝、内乳区。③比较两组不良反应发生情况，包括上肢水肿、放射性肺炎。

统计学方法：数据均用SPSS 22.0 统计学软件予以处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组近期疗效比较：两组局部控制率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组近期疗效比较[n(%)]

两组生存率、复发率比较：两组生存率、复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组生存率、复发率比较[n(%)]

两组不良反应发生情况比较：观察组不良反应发生率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。对照组在放射治疗结束后2 个月经CT 扫描证实，出现Ⅰ度放射性肺炎，患者症状为干咳，体温正常，偶尔存在气短，经足量抗菌药物联合激素治疗7～10 d 后控制。观察组患者治疗期间出现了13 例上肢水肿，对患者生活质量有明显影响。

表3 两组不良反应发生率比较[n(%)]

讨 论

目前，根治性手术是乳腺癌患者常用的治疗方案，而对于高危患者，术后有必要进行综合治疗，降低局部复发率，提高无瘤生存率；而对中晚期乳腺癌患者，术后进行放射性治疗，能有效改善患者预后情况[5-6]。在乳腺癌术后放疗中，靶区包括胸壁、锁骨、腋窝以及内乳区。有研究指出，对乳腺癌根治术术后患者进行胸壁照射治疗，其5年、10年生存率明显提高，故推荐将胸壁放疗作为术后常规放射治疗方案[7-8]。原因考虑为，中晚期乳腺癌患者术后可能存在残存的亚临床病灶，通过放射治疗能有效消灭该类病灶，提高患者的总体生存率[9]。在术后放射治疗中，对T3、T4期以及腋窝淋巴结清扫不彻底的高危患者，术后需要进行胸壁辅助放疗，而对局部小肿瘤T1、T2期以及淋巴结转移数在1～2个的患者，术后是否需要进行放射治疗仍然存在一定争议[10]。本次研究中，两组局部控制率、生存率、复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，该研究结果证实，乳腺癌根治术后进行胸壁放射治疗与胸壁放射治疗联合腋窝放射治疗的近期疗效相当，患者均能够获得较好效果。而在复发情况的具体分析上，胸壁放疗组胸壁、腋窝复发各1 例，其中复发患者淋巴结阳性均＞4 个，腋窝淋巴结阳性个数＞4 个。而观察组胸壁复发1 例，患者淋巴结阳性＞4 个。该研究结果则提示，在淋巴结阳性数较高时，术后应该进行放射性治疗，以降低复发风险，改善患者预后。

在术后不良反应的分析上，观察组不良反应发生率高于对照组。该研究结果说明，对乳腺癌根治术术后患者在胸壁放疗基础上联合腋窝放疗，可增加不良反应发生风险。具体来看，对照组治疗后仅发生1例放射性肺炎。而观察组发生13 例上肢水肿，且对患者生活存在明显不利影响，故临床应该慎重选择是否进行腋窝放疗[11]。通常在根治性手术中，患者均会进行腋窝淋巴结清扫，患者腋窝淋巴复发风险相对较低，故在是否选择腋窝淋巴结放疗时，应该注意以下几点：①腋窝淋巴结初诊为阴性者，无需追加腋窝放疗；②腋窝淋巴结初诊阳性，腋窝淋巴结微转移，经淋巴结清扫，可免除腋窝放疗；③对腋窝淋巴阳性数目1～2 枚者，可采用全乳或高切线野放射；④腋窝淋巴结数目＞2 枚或淋巴结转移风险高者，应补充进行腋窝放疗[12]。但目前相关证据仍然较少，后续仍然有必要进一步完善研究。此外，本次研究纳入的病例数较少，且随访时间相对较短，研究存在一定局限性，后续需积累样本，并延长随访时间，以进一步完善研究。

综上所述，对乳腺癌根治术患者术后采用胸壁及腋窝放射治疗与单纯进行胸壁放射治疗的近期疗效、生存率、复发率相当，而加用腋窝放射治疗可导致不良反应风险显著升高，临床应根据患者病情，仔细评估是否需补充腋窝放疗，以保障临床治疗效果及安全性。