钩钢板联合喙肩韧带转位治疗肩锁关节脱位的疗效分析

朱伟 周永其 冯欢欢

215400 太仓市中医医院(南京中医药大学太仓附属医院)骨伤科，江苏太仓

肩锁关节由肩峰及锁骨外侧端构成，主要结构包括喙锁韧带、肩锁韧带以及关节囊。肩锁关节脱位是常见的肩部损伤之一，约占肩部损伤的9%，占全身骨关节脱位的3.2%[1]。随着经济水平及交通的发展，肩锁关节脱位的患者逐年增多。根据肩锁关节脱位Rockwood 分型，对Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位多采用保守治疗，Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位需采用手术治疗[2]。近年来，肩锁关节脱位逐渐倾向于采用微创治疗，而且符合生物力学稳定性的模式，极大地提升了肩锁关节脱位的治疗效果。笔者尝试改良Weaver-Dunn 手术，探讨手术转位喙肩韧带重建喙锁韧带，联合锁骨钩钢板固定加强治疗肩锁关节脱位的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

选取2016年9月-2019年9月太仓市中医医院收治的30例肩锁关节脱位患者，其中男19例，女11例；年龄22～65岁，平均(44.2±12.4)岁；Rockwood 分型：Ⅲ型25 例，Ⅳ型5 例；脱位部位：左侧14 例，右侧16例；脱位原因：车祸伤18例，高处坠落伤2例，运动损伤10例。

纳入标准：①急性肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ、Ⅳ型)未发生肩袖损伤及联合腱损伤；②对本研究内容知情同意，并接受采用锁骨钩钢板合并喙肩韧带转位重建喙锁韧带治疗；③年龄≥18岁。

排除标准：①Rockwood Ⅲ、Ⅳ型外的脱位类型；②合并有锁骨骨折，或者有主要的神经血管损伤；③术前存在慢性肩关节病史；④年龄＜18岁。

方法：患者行臂丛或全身麻醉，取平卧位，患肢肩下垫高，消毒后铺巾。术者在锁骨外侧1/3，下弧绕喙突至肩峰下切口，切开皮肤及皮下组织，暴露锁骨外侧端、肩锁关节和肩峰，切断三角肌在肩峰端的起点，剥离并显露喙肩韧带及肩锁关节囊，然后复位肩锁关节并置入钩钢板临时固定，复位后透视，若内固定的位置良好，则依次打入螺钉固定。复位完成后，切开喙肩韧带内侧半并切取其在肩峰附着的骨片，然后骨片转位至锁骨结节前上方固定。操作完成后修补肩锁关节囊并逐层缝合切口。术后患者常规行肩关节DR 检查，鼓励患者开展肘腕关节锻炼，拆线后指导患者进行肩关节被动锻炼，术后1 个月开始进行主动功能锻炼。要求患者定期复查拍片并指导其进行肩关节的功能锻炼，记录患者的肩关节活动度、疼痛评分。术后6～12 个月，所有患者取出锁骨钩钢板，并拍摄肩关节DR以评价肩锁关节的形态。

观察指标：①患者预后情况：切口愈合、肩锁关节影像学复位情况，对患者的生活、工作是否有明显影响，是否发生感染、复位丢失、再脱位、内固定松动、肩峰及喙突骨折。②疼痛情况：肩锁关节脱位术后6 个月与取出内固定术后3 个月，采用视觉模拟评分(VAS)法评定疼痛情况，总分0～10 分。a.0 分：无痛；b.＜3 分：有轻微的疼痛，能忍受；c.4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；d.7～10分：患者有强烈的疼痛，并且难以忍受，影响食欲和睡眠。③肩关节功能：以Constant-Murley评分对肩关节功能进行评价，分别从患肩是否疼痛(15 分)，日常生活活动情况(包括是否能进行全日工作、正常娱乐)及是否影响睡眠(10 分)，患侧手能达到的位置(10分)，患侧肩关节活动度外展(10 分)、前屈(10 分)、外旋(10 分)、内旋(10 分)、肌力(25 分)评定。满分100分，＞90分为优，80～89分为良，70～79分为一般，＜70分为差。优良率=(优+良+一般)/总例数×100%。

统计学方法：数据应用SPSS 22.0 统计学软件分析；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

30 例患者术后切口均愈合良好，肩锁关节影像学复位满意。患者均随访12～35 个月，其生活工作无明显影响，未发生感染、复位丢失、再脱位、内固定松动、肩峰及喙突骨折。

患者术后6 个月，无肩锁关节再脱位情况，其中优22 例，良5 例，一般3 例，优良率为90.0%，中度疼痛1 例。取出锁骨钩钢板后3 个月DR 片提示没有发生明显的复位丢失、骨吸收、骨溶解等并发症，肩锁关节间隙及喙锁间距正常。肩关节功能评定：优23 例，良5 例，一般2 例，优良率达93.3%，无明显中度以上疼痛。肩锁关节脱位术后6个月与取出内固定术后3 个月的VAS、肩关节Constant-Murley 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 30例患者不同时间VAS及Constant-Murler评分比较(±s，分)

表1 30例患者不同时间VAS及Constant-Murler评分比较(±s，分)

时间VAS评分Constant-Murler评分肩锁关节脱位术后6个月1.8±1.590.5±4.6取出内固定术后3个月1.5±1.490.8±4.2 t 2.2492.340 P 0.320.26

讨 论

肩锁关节脱位患者因受伤后失去了锁骨与肩胛骨的悬吊，出现上肢活动受限，采用手法复位后肩锁关节的稳定性维持较为困难，因此临床上Rockwood Ⅲ、Ⅳ型急性肩锁关节脱位常采用手术治疗。肩锁关节脱位患者采取手术治疗的主要目的是最大限度地恢复肩关节功能[3]。目前，治疗肩锁关节脱位的方式较多，包括：①克氏针钢丝张力带：此方法应用较早，操作简单、费用低、创伤小，但容易发生松动、断裂或退针[4]。②锁骨钩钢板固定：此方法是近年来国内主要治疗肩锁关节脱位的方法，手术简单，固定牢靠，但术后肩关节疼痛和钩钢板取出后再脱位是常见并发症[5]。③自体或异体肌腱移植：自体肌腱移植会造成自体组织供区的再损伤，引发相应的并发症；异体肌腱或人工材料移植可能会导致排异反应[6]。④Endobutton：此方法具有创伤小、无需二次取出等优点，但在垂直及水平方向的强度小于人体韧带，并有残留疼痛等并发症[7]。⑤关节镜下带线锚钉缝合技术：该方法符合生物力学要求，创伤小，术后恢复快，但总体学习曲线较长[8]。

肩锁关节脱位手术治疗是否需要修复或重建喙锁韧带，临床尚存在争议。有学者认为喙锁韧带、肩锁韧带断裂后，很难在原位将其修复，只需将肩锁关节固定，喙锁韧带及肩锁韧带可通过瘢痕愈合而实现修复[9]。但更多学者认为肩锁关节的瘢痕愈合，其强度低于正常韧带，有再次断裂或脱位的风险，所以，建议尽量修复或重建喙锁韧带[10]。

喙锁韧带主要作用为限制锁骨在垂直方向上的移动。笔者通过改良Weaver-Dunn手术，即转位一半的喙肩韧带以重建喙锁韧带，能最大限度地恢复喙锁韧带的功能，并通过锁骨钩钢板加强固定，减少钩钢板引发的疼痛、骨吸收、骨溶解及降低取出钩钢板后再脱位的风险。本研究中1例患者肩锁关节脱位术后出现中度以上疼痛，术后6 个月后取出钩钢板，疼痛及肩关节功能得到缓解及改善，术后3个月复查DR，肩锁关节及喙锁间距未发生明显改变。

本研究经过12～35个月的随访分析发现，通过转位喙肩韧带重建喙锁韧带，联合锁骨钩钢板加强固定治疗急性肩锁关节脱位，愈合后早期取出锁骨钩钢板，可以改善患者肩关节的功能，提高生活质量，更符合生物力学，疗效显著，固定可靠，并发症少。但术者需在手术操作过程中准确地测量喙锁间距，并截取合适长度的肌腱，此外术者需要准确评估锁骨钩钢板的放置深度和放置位置，防止复位不足或者过度复位的情况发生。

本研究的不足之处为韧带重建的手术方式较复杂，需要手术医生熟悉肩关节韧带的生理解剖结构。此外，韧带重建手术时间较长，麻醉耐受程度较差的患者应选择更简单的手术方式。