国医大师金世元教授中成药合理使用学术思想探讨

陈丹 马春 崔国静 金世元(通信作者)

101101 北京卫生职业学院1，北京

102615 北京太洋树康药业有限公司2，北京

100007 金世元国医大师传承工作室3，北京

中成药是指在中医药理论指导下，经过药学和临床研究，获得国家药品监督管理部门批准，以中医处方为依据，中药饮片为原料，按照规定的生产工艺和质量标准制成一定剂型，质量可控，安全有效的药品[1]。种类丰富的中成药用之得当则得效迅速，有利于病情治疗；如使用不当，轻则浪费药品，重则贻误病情，甚至危及生命[2]。因此，中成药的合理使用，直接影响临床疗效和用药安全，是临床应用中非常重要的一环。本文对国医大师金世元教授中成药合理使用的学术思想进行总结分析。

掌握中医理论，纯粹中医思维，合理选择中成药

金世元教授认为中成药必须在中医理论指导下使用，掌握中医理论，采用中医辨证论治思维，抓住主要症状进行辨证，确定基本治疗原则后选择合适的中成药。

以胸痹证为例，其主要症状为胸痛，“不通则痛”，治宜活血通脉。本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机包括虚实两方面，实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。临床表现多虚实夹杂，治疗原则多先治其标，后治其本，常以活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰为法；扶正固本常以温阳补气，益气养阴，滋阴益肾为法[3]。胸痹的辨证分型及各型常用中成药见表1。

表1 胸痹辨证分型及常用中成药

临床中药师只有掌握中医理论，主动以中医理论为指导，运用辨证思维准确判断疾病，确定治则，准确选择中成药，以协助医生、患者合理使用中成药治疗。

探寻处方源头，理解制方寓意，准确应用中成药

传统中成药是历代医家经过千百年来的临床验证、总结有效处方配制而成。探寻处方源头、历史沿革，理解其制方思路，有助于更准确、合理地选用中成药。因此对于传统中成药，金世元教授会对处方来源、历史考证进行详细的分析。

如地黄丸系列中成药，金世元老师着重分析了六味地黄丸和肾气丸之间的关系，分析制方思路、使用方法。

首先，处方组成比较。①肾气丸始载于张仲景所著的《金匮要略》，又名八味肾气丸。方药组成为干地黄400 g，薯蓣200 g，山茱萸200 g，泽泻150 g，茯苓150 g，牡丹皮150 g，桂枝50 g，附子50 g(炮)。上8 味，炼蜜和丸梧桐子大[4]。六味地黄丸首见于宋代钱乙《小儿药证直诀》，名为地黄圆，书中记载方药组成为：“熟地黄(8 钱)，山萸肉、干山药(各4 钱)，泽泻、牡丹皮、白茯苓(去皮，各3 钱)。上为末，炼蜜丸如梧子大[5]。”②地黄圆的药物组成与肾气丸相比去掉附子、桂枝，将干地黄换成了熟地黄，方中六味药的用量比例与肾气丸中的比例相同，可见地黄圆脱胎于肾气丸。

其次，制方思路分析。①《金匮要略》的经文中多次出现肾气丸的使用记载，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也……但利小便则愈，宜肾气丸主之”四条经文中肾气丸主要用于利水，治疗小便利或不利。为什么不称为利水丸，而名肾气丸？中医理论认为小便异常主要归属于肾、三焦、膀胱，肾合三焦膀胱，以肾为主[6]。肾气丸就本而言是补肾气之方，就标而言是利水之剂。正如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“阳化气，阴成形[7]。”柯琴认为：“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气。”其关于仲景制方思路的分析言简意赅，切中要点[8]。②地黄圆在钱乙的《小儿药证直诀》中多次出现，“无精光者，肾虚，地黄圆主之”(目内证)；“补肾，地黄圆”(早晨发搐)；“补肝，地黄圆主之”(日午发搐)；“当补肾地黄圆主之”(肾怯失音相似)；“补肝肾，地黄圆”(肺病胜肝)。此外，在肝疳、肾疳、筋疳、骨疳等病证的治疗中都注明“地黄圆主之”。在“肾怯”条中对主治病症有更为详细的叙述：“儿本虚怯，由胎气不成，则神不足。目中白精多，其颅即解，囟开也。面色㿠白。此皆难养……肾水，阴也，肾虚则畏明，皆宜补肾，地黄圆主之。”在地黄圆的处方之上阐明其主治病证：“治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色㿠白等方。”钱乙并没有在地黄圆处方中明示地黄圆的功效，但分析其所罗列的症状，可概括其功在补肾。

以上分析可知，肾气丸和六味地黄丸(地黄圆)的制方思路一脉相承，均为补肾方。滋补肝肾以治疗肝肾不足所致诸证。钱乙地黄圆的组方考虑小儿为“纯阳之体”，易虚易实，易化热成火。故去附子、桂枝，用熟地黄代替干地黄，使之成为纯补阴方。

第三，服用方法比较。肾气丸是“酒下十五丸，加至二十五丸，日再服”。地黄圆是“空心，温水下三圆”。二者主治的患者不同，肾气丸治疗患者为成年人，地黄圆是用于小儿。因此，二者在用法用量上有很大差异。

金世元教授正是通过上述方法，在追古溯源、考证处方的演变历程、分析制方思路、明确立法治则的同时，分析患者因素，准确理解传统中成药的制方寓意，合理应用中成药。

聚类分析处方，抓住功效差异，合理选用中成药

中成药的品种繁多且还在不断发展，金世元教授注重运用聚类分析的方法，分析功效相近或名称类似的中成药，抓住处方组成的不同，通过方解找出功能主治的差异。

譬如，便秘困扰着多数老年人，综合分析老年人的身体特点，宜选用润肠通便的泻下药。如何选择具有润肠通便功效的泻下药？现以临床应用时间较长，名称相近、功效相似的麻仁丸、麻仁润肠丸、麻仁滋脾丸为例，进行分析。

麻仁丸出自《金匮要略》的麻子仁丸。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。麻子仁丸方：麻子仁2升、芍药半斤、枳实一斤、大黄一斤，去皮、厚朴一尺，去皮、杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂。上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”治疗脾约大便秘结。方中大黄、厚朴和枳实是小承气汤，在此基础上加用火麻仁、苦杏仁、白芍。但因剂型是蜜丸，丸者缓也，故功能润肠通便，治疗肠热津亏所致的便秘，症见大便干结难下、腹部胀满不舒；习惯性便秘见上述证候者。

麻仁滋脾丸是传统药物，由麻子仁丸加减而来，增加郁李仁和当归，特别是生大黄换做熟大黄，泻下作用更和缓。当归、郁李仁均有润肠通便的作用，郁李仁兼具下气利水的作用。麻仁滋脾丸的润肠通便效果更佳，用于胃肠积热、肠燥津伤所致的大便秘结、胸腹胀满、饮食无味、烦躁不宁、舌红少津。

麻仁润肠丸处方中没有枳实、厚朴，加用陈皮、木香，其他药物与麻仁丸相同。厚朴、枳实为破气药，多用使人虚。因此，麻仁润肠丸虽与麻仁丸功能主治相同，但力量要比其和缓。

以上为具有润肠通便功效的中成药，组方差异决定其在临床应用上的差异。如津伤严重，出现烦躁情况可以选用麻仁滋脾丸，气滞腹胀严重可以选用麻仁丸，轻者可以选用麻仁润肠丸。

聚类分析的方法，能快速找出同类中成药的中药组成差异，根据差异中药的功效特点对处方进行分析，准确抓住中成药功效差异，达到合理选用药物的目的。

结 语

中成药是中医药的重要组成部分，历史悠久，内容丰富，在临床应用十分广泛。由于中成药品种繁多、配方各异、剂型复杂等因素，影响了临床中对其的掌握和应用。金世元教授的中成药合理使用学术思想是以扎实的中医药理论为基础，运用中医理论辨证论治，判断疾病及类型；利用中药学知识分析中成药处方组成、立法原则、功效主治，以准确地选择中成药；探寻中成药源头，理解医家制方思路、组方原则，有助于准确使用中成药；采用聚类分析的方法，掌握功效相近或名称类似中成药，在扩大可运用中成药品种与数量的同时，促进中成药的临床应用更精准、合理。总之，作为临床中药师，只有提高自身的中医素养，才能和临床医生对话，更好地为临床医生和患者服务。