胎心监护对胎盘早剥早期识别及预见性护理

苏月英 吴婉芬 林秀云

528100 佛山市三水区人民医院产科，广东佛山

胎盘早剥是指孕妇妊娠20 周以后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离[1]。该病起病急，病情发展迅速，若处理不及时，可引发弥散性血管内凝血、大出血与急性肾衰竭，危及孕妇和胎儿生命安全[2]。因此，临床上须及早诊断胎盘早剥，采取预见性护理措施，降低并发症发生率和胎儿死亡率。目前，国内尚无统一的方法用于诊断胎盘早剥，故积极探索有效诊断胎盘早剥的方法，是临床研究的热点。本研究将我院收治的胎盘早剥病例中作为研究对象，对胎心监护异常疑似为胎盘早剥患者采取持续胎心监护并结合预见性护理，避免母婴严重不良结局的发生，现报告如下。

资料与方法

选取佛山市三水区人民医院产科2017年1月-2020年12月收治的胎盘早剥病例189例，剔除8例因阴道大量出血胎死宫内紧急入院手术而无胎心监护病例。其余18 例胎盘早剥且胎心监护异常者根据是否临产将其分为临产组(53例)及未临产组(128例)。临产组年龄23～35 岁，平均(28.92±3.29)岁；平均孕次(1.89±0.37)次；产次1～3 次，平均(1.19±0.23)次；孕周35～40 周，平均(37.98±1.29)周；生产方式：顺产14 例，剖宫产38 例，臀牵引1 例；胎盘剥离情况：Ⅰ度剥离50 例，Ⅱ度剥离3 例；文化水平：初中3例，高中及中专15例，大专18例，本科13例，研究生4 例。未临产组年龄23～35 岁，平均(28.92±3.29)岁；平均孕次(1.89±0.37)次；产次1～3 次，平均(1.19±0.23)次；孕周35～40 周，平均(37.98±1.29)周；生产方式：顺产38 例，剖宫产89 例，臀牵引1 例。胎盘剥离情况：Ⅰ度剥离122 例，Ⅱ度剥离6 例；文化水平：初中10 例，高中及中专37 例，大专43 例，本科30例，研究生8例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①均为单胎；②临床资料完整；③无其他妊娠期合并症，如妊娠期特发性血小板减少紫癜、妊娠期甲亢、妊娠期糖尿病等；④精神正常，依从性较好者；⑤患者均签署知情同意书。

排除标准：①存在血液系统疾病者；②具有器质性病变者；③不愿意参加本次研究者；④具有过敏性疾病者；⑤中途退出本次研究者。

方法：(1)入院评估：孕妇入院时详细询问病史及进行体格检查，准确快速评估胎盘早剥的高危因素，及时配合医生做出正确诊断[3]。对合并胎膜早破、高龄经产妇、妊娠高血压疾病、羊水过多等高危孕妇，应警惕胎盘早剥的发生[4]。(2)预见性护理措施：①出现胎心音持续过快或过慢(＜110次或＞170～180次/min)、宫缩波异常、早期减速及变异减速时，应采用B超检查胎盘后有无液性暗区及胎盘增厚，采取左侧卧位，中流量吸氧，静脉输液宫内复苏等措施，持续胎心监护及关注孕妇主诉。②出现微小变异和无加速时应持续胎心监护或2 次/d、3 次/d 胎心监护，正确判读监护图形，密切观察病情进展。③胎膜早破患者出现血性羊水应高度怀疑胎盘早剥，有研究报告显示血性羊水可以是临产前不典型胎盘早剥唯一临床表现[5]。立即检查胎心音和宫口开大情况，如宫口开全，胎头位于坐骨棘以下，以钳产或负压吸引产结束分娩，如短期内不能阴道分娩，应迅速行剖宫产结束分娩。④Ⅱ度胎盘剥离常表现为频发晚期减速和胎心音下降至＜90次/min，并越来越慢、子宫张力过大、持续腰背部疼痛，腰背痛每次持续时间较长(≥1 min)、突发贫血和凝血功能异常，出现上述症状应迅速备皮、留置尿管及准备母婴急救物品等各项术前准备，立即将患者护送至手术室行剖宫产术[6]。⑤观察胎盘早剥需做到正确早期识别，应注意以下问题：当患者具备上述1个或者多个特征时，应警惕胎盘早剥的发生，动态观察病情变化，注意意识、面色、生命体征及胎心音变化，如无改善或加重，应采取剖宫产结束分娩，避免母婴严重不良结局的发生。

观察指标：观察两组临床症状、胎心监护图形，分析产妇及新生儿预后水平。①临床症状包括产前出血、高血压、胎儿窘迫与胎膜早破，胎膜早破分为明显血性羊水、粉红色羊水及无症状者。②胎心监护图形，包括微小变异、宫缩波异常、胎心过慢、胎心过快、变异减速、延长减速、无加速、早期减速及晚期减速。③产妇及新生儿预后水平，包括胎盘Ⅱ度剥离、胎盘Ⅰ度剥离、产后大出血、子宫胎盘卒中及新生儿中度窒息。

统计学方法：数据均用SPSS 21.0 统计学软件予以处理。计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组临床症状比较：未临产组产前出血、高血压、胎儿窘迫、明显血性羊水、粉红色羊水及无症状者指标均高于临产组，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组临床症状比较[n(%)]

两组胎心监护图形比较：两组胎心过慢、胎心过快、延长减速、无加速、早期减速及晚期减速比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组微小变异、宫缩波异常及变异减速比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组胎心监护图形比较[n(%)]

两组产妇及新生儿预后水平比较：未临产组胎盘Ⅱ度剥离15 例(11.72%)，Ⅰ度剥离113 例(88.28%)；临产组胎盘Ⅱ度剥离1 例(1.89%)、Ⅰ度剥离52 例(98.11%)。两组胎盘Ⅱ度剥离、Ⅰ度剥离比较，差异具有统计学意义(χ2=4.496，P=0.034)。临产组出现产后大出血4 例，子宫胎盘卒中5 例，新生儿中度窒息6例，轻度窒息5例。

讨 论

不典型胎盘早剥的临床诊断误诊率及漏诊率较高[7]。部分胎盘早剥患者早期症状不明显，但胎心监护过程中可出现微小变异，是由于胎盘后血肿形成，导致胎儿氧气供应减少，从而出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死胎。如对监护过程中出现的微小变异不及时处理，进而出现胎儿缺氧甚至胎死宫内，母体并发产后大出血、弥散性血管内凝血等，不仅威胁产妇生命安全，而且会增加新生儿的不良结局。因此，采用何种方式改善胎盘早剥患者母婴结局一直是临床急需解决的难题。有研究指出，针对胎盘早剥患者给予科学合理的诊断，并联合有效干预，可降低该类患者并发症发生率，改善母婴结局，对临床具有重要意义[8]。

本研究结果提示，不同时期胎盘早剥患者临床症状并不相同，其中未临产胎盘早剥患者产前出血、高血压、胎儿窘迫、明显血性羊水、粉红色羊水及无症状者等临床症状更多。以往的研究也指出[9]，胎盘早剥患者首发临床症状并不典型，以产前出血、胎儿窘迫、高血压等为主要临床症状。其原因可能与患者胎盘附着部位及剥离程度密切相关。近年来，随着围产医学的不断进步，胎心监护仪因具有简单易行、无创等优势已得到临床的广泛关注，且已成为产科检查的重要手段之一，胎儿供养供血的重要器官是胎盘，发生胎盘早剥会减少胎儿供氧供血，影响胎儿心率，因此采用胎心监护能够了解胎儿宫内的情况。本研究结果提示，不同时期胎盘早剥患者胎心监护图形并不相同，未临产胎盘早剥患者胎心监护图形中微小变异、宫缩波异常及变异减速更明显。有研究提示，胎心监护在胎盘早剥患者中具有重要的应用价值[10]。

目前，临床针对胎盘早剥患者的治疗主张尽早给予手术干预，同时需要结合针对性强、科学、有效的护理干预措施，以改善母婴结局。预见性护理是根据患者在接受治疗期间潜在的相关并发症进行预测，给予针对性的干预措施，避免或降低相关并发症发生，以缓解患者的临床症状，减轻其痛苦，提高生活质量。本研究结果提示，在不同时期的胎盘早剥患者中给予预见性护理干预，可提高产妇及新生儿预后水平。预见性护理干预可改善胎盘早剥患者母婴结局，提高其预后水平[11]。

综上所述，胎盘早剥患者胎心监护出现微小变异、无加速及早期减速等异常时，需严密观察病情变化。采取预见性护理措施，如无改善，应采取剖宫产结束分娩，避免母婴严重不良结局的发生。