腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床效果分析

封甜舒 赵良 廉龙飞 张亦奇(通信作者)

733050甘肃宝石花医院普外科，甘肃兰州

腹股沟疝一般成年男性较为多发，属于常见的外科疾病，主要是由于腹腔内脏器经腹股沟区缺损处向体表突出导致的[1]。目前，临床治疗腹股沟疝主要是采用手术方式，其中开放式无张力疝修补术是常用的术式，具有操作简单、临床效果显著等优点，但很多患者在术后感觉到有明显的牵扯异物感，且发生疼痛的概率较高[2]。近年来，随着腹腔镜技术和疝外科的快速发展，腹腔镜经腹膜前疝修补术因具有创伤小、恢复快、并发症低等优点在临床得到广泛应用[3]。但是有研究指出，腹腔镜经腹膜前疝修补术对术者具有较高要求，一旦出现操作不当就会损伤到患者的神经、输精管等部位[4]。其中，腹腔镜腹股沟疝手术后，复发性腹股沟疝是最常见并发症之一，影响患者预后。基于此，分析研究了腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床效果，现报告如下。

资料与方法

选择2018年9月-2019年9月甘肃宝石花医院收治的成人腹股沟疝男性患者98例，按不同治疗方式分为两组，各49 例。对照组年龄34～66 岁，平均(51.57±5.46)岁；直疝11 例，斜疝34 例，复合疝4 例；发病位置左侧29例，右侧20例；体重指数18.7～25.1 kg/m2，平均(21.91±1.38)kg/m2。研究组年龄35～67 岁，平均(52.16±6.21)岁；直疝11例，斜疝35例，复合疝3例；发病位置左侧28 例，右侧21 例；体重指数18.5 ～25.3 kg/m2，平均(21.85±1.42)kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准。

纳入标准：①均符合成人腹股沟疝诊断标准；②符合手术体征；③无认知障碍；④对本次研究知情，自愿签署同意书。

排除标准：①存在心、肝、肾等重要器官疾病；②合并精神疾病者；③自身免疫性疾病；④有腹部手术史者。

方法：①对照组采用开放无张力疝修补术治疗：患者取仰卧位，进行硬膜外麻醉，于腹股沟处做1个切口，切口大小为6 cm，将皮下组织分离至疝囊充分暴露，游离精索，将疝囊分离后进行高位结扎，对于体积较大且已经进入阴囊内的疝囊要先将疝囊切断，避免远端出血。填充后用适宜的聚丙烯补片，并将腹内斜肌等组织在精索后方固定，将术区冲洗干净，逐层缝合切口。术后进行常规抗感染治疗，加压包扎1 d。②研究组采用腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗：采用全身麻醉，协助患者取头低脚高位，脐孔穿刺建立CO2气腹，维持压力12～15 mmHg，在脐上部做1个切口，切口大小为10 mm左右，将腹腔镜置入，仔细观察双侧的肌耻骨孔区，并观察疝的全貌。若结果为单侧疝，可于患侧腹直肌外部平脐与对侧腹直肌外部脐下2 cm处穿刺5 mm Trocar；若结果为双侧疝，要于双侧腹直肌外部平脐处穿刺5 mm Trocar。在内环口上方将腹膜切开，并将腹膜前间隙钝性分离，探查是否有隐匿疝存在，若疝囊体积过大需要将其横断，远端高位结扎。精索腹壁化，选择相应大小的补片置入腹腔，将补片展平至将肌耻骨完全覆盖，用疝固定器在耻骨梳韧带上固定好补片，将腹膜连续缝合关闭。

观察指标：比较两组患者临床指标水平和并发症发生率。临床手术指标水平包括术中出血量、手术时间、下床活动时间、住院时间。并发症主要包括血肿、疼痛、切口感染、尿潴留。

统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学分析系统展开数据处理，计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者临床指标水平比较：研究组术中出血量、手术时间、下床活动时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标水平比较(±s)

表1 两组患者临床指标水平比较(±s)

组别 n 术中出血量(mL) 手术时间(min) 下床活动时间(d) 住院时间(d)对照组 49 39.11±2.76 47.25±5.13 3.70±1.32 7.48±2.26研究组 49 26.41±2.38 43.26±4.86 2.18±0.55 5.24±1.68 t 8.657 3.211 5.164 4.382 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

两组患者并发症发生率比较：研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

腹腔镜经腹膜前疝修补术是治疗成人腹股沟疝的常用术式，主要是通过腹腔利用补片修补肌耻骨孔缺损处，术后补片和腹横筋膜相融合形成生物性纤维组织，达到减少术后复发的效果。腹腔镜经腹膜前疝修补术的优势较为明显：在腹腔镜辅助下操作，更容易发现隐匿疝以及盆腔的病变情况，而且也适用于双侧疝、复发疝和嵌顿疝。传统治疗嵌顿疝的方法是开放手术，但是手术暴露较为困难，而腹腔镜经腹膜前疝修补术则可以弥补这一点。研究认为，嵌顿疝不建议使用补片，但随着腹腔镜手术的广泛运用，越来越多的研究表明修补片同样适用于嵌顿疝。腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗复发疝时可以用较大的修补材料覆盖肌耻骨孔，对腹横筋膜起到了加强作用，进而对腹横筋膜起到长期保护的效果，可以降低对神经和精索产生的损伤。强行剥离复发斜疝疝囊容易增加腹股沟区和会阴部的血肿风险，严重的可导致灾难性后果。近年来，在成人腹股沟疝治疗中，主要术式包含以下几种：腹腔镜经腹膜前疝修补术、腹腔镜完全腹膜外疝修补术及腹腔内补片置入术等。腹腔镜经腹膜前疝修补术在实施中，关键进入腹腔，通常将腹膜打开后，将疝囊分离回纳，将耻骨肌孔置入补片覆盖，然后再将覆膜关闭。该术式在巨大成人腹股沟疝治疗中具有显著的疗效，但由于术中需要进入腹腔，对腹膜腔的完整性存在破坏作用，如果患者存在隐匿疝、复合疝及双侧疝等情况，手术过程中更容易发现与治疗，此外对嵌顿性疝及不易还纳者，该术式在实施中也能比较方便的处理。腹腔镜完全腹膜外疝修补术实施中，关键在于直接进入腹膜前间隙，无需进入腹腔，因修补术在腹膜外进行，解剖过程中容易损伤血管，所以手术过程中风险相对较大；但因该术式实施中无需进入腹腔，所以对腹腔内的脏器影响相对较小。腹腔内补片置入术在应用中，对身体正常组织影响较小，操作也比较简单，但为避免术后出现粘连情况，术中经常需要使用防粘连双面补片，因此治疗成本相对较高，在临床中应用也比较少。通过对几种术式的优势与不足进行对比显示，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与腹腔镜完全腹膜外疝修补术在成人腹股沟疝治疗中的应用更普遍，优势较腹腔内补片置入术更明显。其中，腹腔镜经腹膜前疝修补术作为本文研究的主要术式，从研究结果来看也证实了该术式在成人腹股沟疝治疗中的有效性。但手术过程中毕竟存在创伤性，所以术后并发症问题不能被忽视，为减少术后并发症的发生，要求在该术式实施过程中，严格按照手术操作流程、方法进行。手术流程如下：①置入套管。②对腹腔进行探察，对疝的类型、分型等情况进行记录，存在腹腔粘连者，对粘连手术区域进行分离。③将腹膜切开并进入腹膜前间隙。④将腹膜前间隙分离，分离范围：内侧超过中线1～2 cm，上部距联合肌腱上侧2～3 cm，外侧至上棘，下至耻骨韧带下2 cm。⑤分离疝囊。⑥放置补片。保证腹膜前间隙分离区域能够别补片完全覆盖，如患者为双侧疝，则需保证两片补片在中线处重叠。⑦关闭腹腔并缝合切口。在成人腹股沟疝采用腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗时，手术过程中只有严格按照上述手术操作流程进行，才能既减少术后并发症的发生，又保证手术治疗效果的实现。

本研究结果表明，与开放无张力疝修补术相比较，行腹腔镜经腹膜前疝修补术术中手术时间较短、出血量较少、下床活动时间较早、住院时间较短，治疗效果较为理想。侯宝强[5]研究了成人腹股沟疝患者分别采用腹腔镜疝修补术、开放式无张力疝修补术的临床效果与优缺点，结果显示，腹腔镜疝修补术的术中出血量、下床活动时间、住院时间均少于对照组，疼痛评分低于对照组，并发症发生率低于对照组，因此得出结论治疗成人腹股沟疝可采用腹腔镜疝修补术，具有出血量少、预后佳的优点。这与本研究结果完全一致。腹腔镜经腹膜前疝修补术虽然具有创伤小、疗效显著等优点，但是术后仍存在一定的并发症。本研究结果显示，研究组中发生1 例疼痛和1 例切口感染，发生率为4.08%。并发症会影响到手术的疗效及术后恢复，先明确并发症危险因素，然后再采用针对性的干预措施进行有效预防，可降低并发症发生概率。有学者经过研究指出，腹腔镜经腹膜前疝修补术后患者发生并发症的概率与年龄、疝部位、疝类型均没有明显的相关性，但是与患者的体重指数、疝囊直径、术中出血量具有显著相关性。研究认为，体重指数＞24 kg/m2的成人患者建议择期行手术治疗，术前要控制体重[6]。此外，疝囊直径＞5 cm 也是引发腹腔镜经腹膜前疝修补术后并发症的高危因素，主要是由于腹股沟疝发生于腹壁的薄弱处，此处被穿透的缺损处就是疝环，当腹内压增加时，腹腔脏器会经过疝环突出，且疝环越大发生嵌顿的概率越大，也加大了手术难度[7]。术中出血量＞10 mL 是腹腔镜经腹膜前疝修补术后发生并发症的危险因素，这是因为出血量多，术后发生血清肿和疼痛的风险就越大。

综上所述，相对于开放无张力疝修补术而言，腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床效果更加显著，具有创伤小、并发症发生率低等优势，有利于术后恢复。