院前急救治疗对重型颅脑外伤患者神经功能损伤的影响

金鹏 蒋小燕

100031北京急救中心急救科，北京

近年来，交通与基础建设发展越来越完善，高楼的兴起及交通工具的频繁使用，使一系列暴力事件频发，造成了颅脑外伤患者发生率增高。重症颅脑外伤多为外部高能量冲击所致，患者会因颅脑损伤出现强烈的疼痛感，并伴有昏迷、呼吸受阻等症状，加之患者吞咽反射可能会消失，也就会引发痰液对呼吸道的堵塞，威胁生命安全。患者病情危重或是后续的细菌感染等，均可直接造成死亡，致残率和病死率高，迅速采取抢救治疗可降低病死率[1-2]。研究证实，及时、有效的院前抢救是确保患者获得良好预后的重要前提条件[3]。本研究旨在探讨院前急救对重型颅脑外伤患者神经功能损伤的影响，报告如下。

资料与方法

回顾性分析2020年1-12月北京急救中心救治的106 例重症颅脑外伤患者的临床资料，根据入院前处理方法的不同分为两组。观察组55 例，男29 例，女26 例；年龄22～78 岁，平均(42.56±10.87)岁；受伤至入院时间20 min～5 h，平均(2.03±0.35)h。对照组51 例，男27 例，女24 例；年龄18～79 岁，平均(42.88±10.85)岁；受伤至入院时间18 min～4 h，平均(1.97±0.33)h。两组临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通过医学伦理委员会审批。

纳入标准：①所有患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)为3～8 分；②伤后昏迷＞6 h，或在伤后24 h 内意识恶化而再次昏迷＞6 h；③病例确诊结合体征表现与临床相关检查符合《现代神经外科学》[4]中关于重症颅脑外伤的诊断标准；④年龄≥18 岁；⑤患者及家属均知晓同意。

排除标准：①合并严重凝血功能障碍；②哺乳期妇女或孕妇；③有严重神经系统疾病或不能配合者。

方法：对照组直接送入医院进行治疗。观察组进行专业的院前急救治疗后送入医院治疗，院前急救措施如下。①在最短时间内最大限度对患者损伤情况作出评估，主要包括血氧、血压、GCS 及瞳孔的评估；现场急救分为“头、腰、脚”位急救法，头位主要完成呼吸系统及气道管理方面工作，如吸痰、吸氧、面罩加压吸氧、配合气道插管或气管切开接呼吸机辅助通气等，复述医生口头医嘱，密切观察生命体征变化并告知医生；腰位主要完成循环系统，即动力与通路方面工作，如测量生命体征、胸外心脏按压、上多功能心电监护仪、协助除颤、建立静脉通道、抽血化验及静脉用药等；脚位主要完成简单急救处理，如包扎止血固定、导管、记录及抢救环境管理等；对于脑损伤处理最重要、最基础的是预防脑疝，采用甘露醇，但当收缩压＜90 mmHg时慎用或不用甘露醇，持续通气以降低脑疝发生率，但不应长时间使用；对于骨折患者应及时进行解剖锁定保证后期治疗的复位，钢板规格和型号的选择应根据不同类型骨折提供“个性化”治疗方案；转运时保持呼吸道通畅、吸痰、简易呼吸器辅助或维持呼吸、维持有效的血循环及脱水降颅压等，保证心脑肾等重要器官血供，及时与接诊科室及各辅助科室联系以做好接诊准备，确保急救绿色通道畅通。②院内急救：入院后，按照气道-出血-休克-心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉-神经顺序对患者进行查体，根据患者个体和病情急危重情况进行首要处理，其中包括维持呼吸循环功能、及时抗休克治疗、对症处理并发症，如脑疝等，排除腹腔脏器损伤可能，快速补液恢复血压；在生命体征平稳情况下急诊行头颅CT 检查，检查后送ICU 监护或手术室进行手术治疗，其中对于急性硬膜外、硬膜下血肿脑受压情况明显者，应迅速放出部分血性液体减压，再送手术室常规开颅手术；对生命体征稳定、瞳孔等大的颅脑损伤患者无论意识清醒或是昏迷，均常规急诊行头颅CT检查。

观察指标：①两组抢救时间比较，记录抢救时间即受伤到手术时间。②两组患者抢救成功率比较：a.无效：患者无各项生命体征，符合脑死亡诊断标准[5]；b.成功：脱离生命危险，临床症状有一定改善。③两组治疗前后神经功能相关评分比较：采用神经行为量表(NBNA)于治疗前48 h 和治疗后评估患者肌肉张力、反射、行为状态、动作发展和应激反应，各方面评分总分均为40 分，分数＞35 分说明神经系统状况较好；GCS、格拉斯哥预后评分(GOS)评估脑功能恢复情况，分值越高越好。

统计学方法：数据均用SPSS 21.0 统计学软件予以处理。计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者抢救时间比较：观察组、对照组抢救时间分别为(2.77±0.23)h、(3.58±0.31)h，观察组抢救时间短于对照组，差异具有统计学意义(t=15.352，P＜0.001)。

两组患者抢救成功率比较：观察组抢救成功率高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者抢救成功率比较[n(%)]

两组患者治疗前后神经功能相关评分比较：治疗前，两组NBNA、GCS、GOS 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组NBNA、GCS、GOS评分均优于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.05)，且观察组NBNA、GCS、GOS 评分优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

讨论

重型颅脑损伤多因车祸、坠落等外部因素影响，可对患者大脑造成损伤，出现昏迷、痉挛等情况，并使脑部血液供应出现问题，进而诱发脑梗死，甚至形成脑疝，导致死亡。对于重症颅脑损伤的临床救治工作而言，应以紧急抢救、纠正休克为原则，并对创伤进行良好处理，同时做好抗感染工作，进而手术干预。采用常规抢救，不能在最短时间内保证最高抢救成功率，而且抢救不及时，会使患者颅内压升高，造成不可逆的大脑损伤，患者可能会因此瘫痪或者死亡。有研究结果显示，伤后30 min 内给予医疗急救，可挽救18%～25%患者的生命并能提高预后[6]。越早展开急救，并辅以必要护理，可使患者的病情得以及时有效的控制，有利于转危为安，降低死亡风险。院前急救治疗可在院外展开急救，在发病时，医护人员就可借助于通讯器材对患者的病情进行了解，并以运输工具将医护人员送至现场，实施现场抢救，并进行途中监护。院前急救有极大的随机性和流动性，接到急救电话后，医护人员立即出动，充分体现时间就是生命的理念，使患者预后得以最大程度的改善。

表2 两组患者治疗前后神经功能相关评分比较(±s，分)

表2 两组患者治疗前后神经功能相关评分比较(±s，分)

组别nNBNAGCSGOS治疗前治疗后t/P治疗前治疗后t/P治疗前治疗后t/P观察组5522.20±2.14 36.88±2.66 6.342/0.0005.55±1.27 7.28±2.01 5.821/0.000 3.16±0.57 4.89±0.86 6.228/0.000对照组5122.31±2.15 29.34±2.59 7.114/0.0005.58±1.30 6.35±1.88 6.107/0.000 3.14±0.58 4.20±0.77 7.024/0.000 t 0.6556.1580.5074.1020.7145.198 P 0.1120.0000.1250.0000.2240.000

本研究结果显示，院内抢救和院前抢救结合，缩短了患者发病到手术治疗的抢救时间，抢救成功率显著提高。本院具有一套完整的院内抢救流程，对于医务人员的分配和选择进行严格的控制，对医务人员进行规范培训、合理分工及共同协作。定位抢救贯穿抢整个过程，抢救过程中应用“头、腰、脚”位职责定位处理、随时配合并联络患者家属，专业、快速对症处理，极大缩短抢救时间[7]。本研究院内抢救过程中对呼吸、血压及体位尤为重视，利用神经外科专业领域知识进行专业处理，从多方面了解患者的神经行为和症状功能，及时对脑损伤进行预处理，给予包扎止血，避免呼吸道阻塞，并建立静脉通路，在入院前对患者的病情进行有效控制，规避病情恶化。保持绿色就诊通道通畅，和院内急救人员、相关部门密切联系并做好准备，缩短等待时间，可在入院后立即进行下一步针对性处理，优化急救效果。本研究中，两组患者治疗后各神经功能评分提高，提示神经功能损伤得到改善，但观察组改善程度优于对照组，提示院前急救对患者的症状改善更有利。

综上所述，在重型颅脑外伤患者危急抢救期间运用院前急救方式处理，可缩短抢救时间，提高抢救成功率，是抢救急诊患者更优质的护理方案。