双套管引流灌洗治疗胰腺切除及外伤修复术后胰瘘

刘继鹏 郭祥峰 杨岩

274300单县中心医院肝胆外科，山东菏泽

术后胰瘘是胰腺部分切除及胰腺外伤修复手术后最严重的并发症之一，胰液是机体主要的消化酶，几乎包括了所有组织修复的蛋白质和多糖物质分解酶，具有很强的腐蚀力，还会导致腹腔感染、腹腔出血及胃排空延迟等并发症。术后胰瘘是导致胰腺部分切除与胰腺外伤手术围手术期死亡的原因之一[1]。目前，临床上尚无有效措施降低胰腺部分切除与胰腺外伤手术后患者胰瘘的发生率。研究显示，胰瘘发生后，采取充分的引流能够改善患者预后[2]。近年来，腹腔双套管负压冲洗引流广泛应用于腹腔手术后胰瘘的治疗，但腹腔双套管匀速冲洗引流在胰腺部分切除与胰腺外伤手术后胰瘘治疗中的应用较少。因此，本研究探讨腹腔双套管匀速冲洗引流在胰腺部分切除与胰腺外伤手术后胰瘘治疗中的作用，现报告如下。

资料与方法

选取2019年1月-2021年6月单县中心医院肝胆外科收治的70 例行胰腺切除与胰腺外伤手术后胰瘘患者进行研究，随机分为两组，各35 例。研究组男22 例，女13 例；年龄15～77 岁，平均(53.65±5.12)岁；体重指数12～34 kg/m2，平均(23.61±2.34)kg/m2；按国际胰瘘研究小组2016 版的术后胰瘘定义和分级系统分级[3]：A级4例，B级25例，C级6例。对照组男23例，女12例；年龄14～75岁，平均(52.51±5.03)岁；体重指数13～35 kg/m2，平均(23.55±.31)kg/m2；A 级3 例，B 级25例，C级7例。两组间临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会许可，且患者均签署了知情同意书。

纳入标准：行胰腺切除与胰腺外伤手术后胰瘘者；中途未退出研究者。

排除标准：①既往有上腹部手术病史者；②联合其他脏器切除者；③术前行放化疗者；④合并心肝肾功能障碍者。

方法：两组患者均给予肠外营养(在疾病或损伤的恢复期，为消化或吸收功能受损的患者提供足够的营养支持)、水电解质、酸碱平衡、生长抑素(抑制胰腺分泌和松弛肠道平滑肌，显著减少胰瘘的发生和加快瘘口的闭合)及抗感染(应用抗生素治疗，减少感染的发生)等治疗。①对照组进行常规冲洗引流，间断进行腹腔冲洗治疗，每隔2 h 冲洗1 次，200 mL/次，2 400 mL/d。②研究组进行腹腔双套管匀速冲洗引流，外套管选择长0.3 m、外径1 cm 及内径0.8 cm 的橡胶管，在外管里面套入一根长0.4 m、外径0.5 cm、内径0.4 cm 的硬硅胶管；使外套管腹腔端的开口处呈弧形，在侧面开多个小孔；内套管选择光滑的硬管，腹腔端顶端的开口处距外套管约0.1～0.2 cm，在关腹前将双套管置入患者术后创面的最低处，术后外套管接负压引流瓶，内套管接0.9%的氯化钠液(生产企业：上海百特医疗用品有限公司；批准文号：H19983149；规格：100 mL∶0.9 g)进行冲洗，匀速滴入2 500 mL/d；将双套管进行持续冲洗负压引流，负压控制在0.02～0.04 MPa。将引流管置于胰肠吻合口的上方、下方和胆肠吻合口的后方。两组均治疗2个疗程，每个疗程为7d。

诊断标准与观察指标：①胰瘘诊断标准[3]，术后第3 d 及以后，腹腔引流液中淀粉酶含量超过上限值3 倍；②胰瘘腹腔冲洗过程中并发症发生率比较，包括出血、腹腔脓肿、腹腔感染及脏器功能衰竭；③腹腔冲洗时间、住院时间；④胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比较。

统计学方法：数据均用SPSS 20.0 统计学软件予以处理。计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者胰瘘腹腔冲洗过程中并发症发生率比较：研究组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

两组患者腹腔冲洗时间、住院时间比较：研究组腹腔冲洗时间、住院时间短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者腹腔冲洗时间、住院时间比较(±s，d)

表2 两组患者腹腔冲洗时间、住院时间比较(±s，d)

组别n腹腔冲洗时间住院时间研究组3526.02±3.419.02±1.13对照组3529.23±4.8611.85±2.43 t 3.1996.247 P 0.0020.000

两组患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比较：研究组胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比较(±s)

表3 两组患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比较(±s)

组别n胰周引流量(mL)腹腔引流液中淀粉酶水平(U/L)研究组359.27±1.2384.12±5.37对照组3513.62±2.26103.48±7.62 t 10.00212.286 P 0.0000.000

讨论

近年来，虽然外科手术技术不断改进，但胰腺部分切除及胰腺外伤修复手术后胰瘘的发生率并未降低[4]。研究表明[5]，胰腺部分切除及胰腺外伤修复手术后胰瘘发生的危险因素为高龄失血量多、未使用生长抑素、留置胰管支撑引流以及胰腺质地、胰管直径、手术时间及术前总胆红素、白蛋白水平等。胰腺部分切除及胰腺外伤修复手术后胰瘘的发生还与以下几个方面有关：①吻合口未完全愈合，胆汁、肠液及胰液在空肠内聚集，导致术后引流不畅，胰肠吻合口处空肠襻压急剧上升；②当胰腺断端处未进行妥当处理时，由于缝合松弛会导致胰肠吻合口的密封性变差，使胰液出现外漏，导致患者术后发生胰瘘；缝合过紧会导致胰腺自溶、胰腺组织缺血坏死，无法控制胰液，导致胰瘘；③当患者体内存在残余胰腺时，会分泌胰酶，并在胰腺断端的吻合口进行聚集，腐蚀了吻合口，最终导致胰瘘的发生。

在胰瘘发生后，被胆汁、肠液激活的胰液会漏入腹腔，对周围组织和裸露血管产生腐蚀作用，在腹腔内形成脓肿、大出血及肠瘘等，由于长期没有愈合，残余的胰腺所分泌的胰液经吻合口瘘液进入腹腔，不利于引流，严重时还可导致患者并发全身炎症反应综合征和创伤后多器官衰竭等，甚至引发患者死亡。因此，目前临床一直在积极研究降低胰腺部分切除及胰腺外伤修复手术后胰瘘发生率的方法，以减少术后胰瘘的发生。对于术后胰瘘，目前常用的治疗方法为通畅引流。但在术中留置引流管时，需注意引流管的选择，选择适合的引流管有助于减少术后胰瘘的发生[6]。双套管引流灌洗中的外套管选择较硬的引流管，前方圆钝，能够起到支撑的作用，促使窦道形成，同时进行持续负压不会导致塌陷；内管常用吸痰管或者形状较细的胃管，保证内管和外管间留有足够的空间进行换气，连接负压吸引后能够充分吸引[7]。

李伟等[8]的研究数据显示，研究组的并发症发生率较对照组低，拔管时间较对照组早，术后住院时间较对照组短。本研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组，腹腔冲洗时间、住院时间均短于对照组，胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平均低于对照组。本研究结果与李伟等[8]的数据基本一致，且在其基础上减少了胰周引流量，降低了腹腔引流液中淀粉酶水平。结果说明腹腔双套管匀速冲洗引流对胰腺部分切除与胰腺外伤手术后胰瘘的治疗效果较好。分析原因可能为：①采用腹腔双套管进行持续冲洗低负压吸引，能够主动引流，并保持高效的引流，使手术区域充分引流渗液，减少腹腔的积血和积液，对残留的坏死组织进行清除，刺激创面血管生成，并促进肉芽组织快速生长，有助于创口愈合[9]。②使用腹腔双套管引流能够对腹腔进行持续冲洗，减少体内消化液的积存，充分稀释患者体内的淀粉酶、脂肪酶，减少胰液的分泌，从而降低胰液对血管产生腐蚀导致大出血的概率[10]。

综上所述，腹腔双套管匀速冲洗引流对胰腺部分切除与胰腺外伤手术后胰瘘的治疗效果较好，可降低术后并发症发生率，加快胰瘘愈合。