股骨锁定钢板外置治疗开放性胫骨下段骨折的效果观察

王冬 李勇 杨向东 柴佳 邱伟

735100 甘肃省嘉峪关市中医医院骨伤科，甘肃嘉峪关

胫骨下段骨折多由打击、冲撞及砸压等直接暴力引起，损伤后骨折线呈粉碎型或横断型，以肿胀、畸形等为临床表现，若未及时展开有效治疗，会影响康复结果。研究发现，胫骨下段血供及软组织较少，处理闭合性胫骨下段骨折可采用髓内钉或钢板内固定法，但在处理开放性骨折时，因存在感染可能，内固定效果被质疑[1]。目前，针对开放性胫骨下段骨折多采取分期手术方案，第一期行外固定支架临时固定，待软组织条件恢复后，第二期进行髓内钉或钢板内固定治疗，该方案虽可降低感染风险，但会延长治疗时间，增加患者及其家属经济负担，因此亟须寻求更有效的治疗方案[2]。锁定钢板外置在感染、骨不连等疾病治疗中可行性较高，为明确其具体价值及疗效，本研究选择锁定钢板外置治疗开放性胫骨下段骨折，现报告如下。

资料与方法

纳入2020年10月-2021年12月甘肃省嘉峪关市中医医院收治的50 例开放性胫骨下段骨折患者，随机数字表法分为两组，各25 例。观察组男13 例，女12 例；年龄30～38 岁，平均(34.25±3.42)岁；体重指数23～25 kg/m2，平均(23.82±0.42)kg/m2；损伤原因：摔伤者7 例，交通事故损伤者10 例，高空坠落者8例；分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。对照组男14例，女11例；年龄30～38岁，平均(34.26±3.48)岁；体重指数23～25 kg/m2，平均(23.84±0.41)kg/m2；损伤原因：摔伤者6 例，交通事故损伤者9 例，高空坠落者10例；分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。两组间临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，并将此研究上报医院伦理委员会，已获得审批。

纳入标准：①经影像学检查确诊者；②无手术禁忌证者；③牵引可复位者；④自愿进入本次研究者；⑤意识清晰者；⑥临床资料齐全者；⑦近期未参与其他研究者[3]。

排除标准：①临床资料丢失者；②凝血功能障碍者；③精神及心理疾病者；④严重蛋白质、维生素D 缺乏者；⑤闭合性骨折者；⑥免疫系统疾病者；⑦急慢性感染者[4]。

方法：两组患者在术前均接受血液生化、心电图等检查，同时静脉滴注250 mL 甘露醇以缓解其肿胀感。①对照组接受内固定治疗：给予患者全身麻醉，待麻醉起效后在胫骨外侧行15 cm 切口，彻底清创后分离皮下组织，待骨折端充分暴露进行复位，并自切口位置固定螺钉，使用生理盐水冲洗切口后缝合。②观察组接受锁定钢板外置治疗：给予患者全身麻醉，彻底清洁创面，若患者伴有腓骨骨折需复位内固定腓骨；在C 型臂X 线引导下手法复位胫骨骨折端，若复位困难可行小切口辅助复位，在复位完成后以骨折牵开器暂时固定，并在距离皮肤1～2 cm 处放置钢板，自近骨端置入1～2 枚螺钉，再次确定复位良好后置入其他螺钉。两组患者在术后服用抗生素1～3 d，并协助其及早下床进行关节功能锻炼，循序渐进增加活动量及活动度直至骨折愈合。

观察指标：①肢体活动度比较：根据胫骨干骨折治疗效果评价标准(Johner-Wruhs)判定，≥80 分为优，60～79 分为良，40～59 分为中，≤39 分为差[5]，肢体活动度=(优+良+中)/总例数×100%。②临床指标比较：a.临床指标包括手术时间、肿胀消退时间、愈合时间、完全负重时间、住院时间及关节功能评分；b.关节功能评分参考知觉压力量表从疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形及稳定性等方面评价，分值0～100 分，得分越高关节功能恢复效果越好。③记录两组感染、骨不连、再移位及骨髓炎等并发症发生率。

统计学方法：数据均用SPSS 22.0 统计学软件予以处理。计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者肢体活动度比较：观察组肢体活动度高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者肢体活动度比较[n(%)]

两组患者临床指标比较：观察组手术时间、肿胀消退时间、愈合时间、完全负重时间、住院时间及关节功能评分均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者临床指标比较(±s)

表2 两组患者临床指标比较(±s)

组别n手术时间(min)肿胀消退时间(d)愈合时间(d)完全负重时间(月)住院时间(d)关节功能评分(分)观察组2546.64±7.824.35±1.0857.14±6.313.21±0.8210.52±1.9791.42±3.18对照组2578.82±9.529.43±1.7181.35±9.823.92±0.9114.25±2.1480.04±5.82 t 13.060 012.558 710.370 52.898 16.411 88.579 5 P 0.000 00.000 00.000 00.005 60.000 00.000 0

两组患者并发症发生率比较：观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

讨论

既往在胫骨下段骨折治疗中多采用髓内钉、钢板内固定法，虽可获得理想效果，但部分患者为开放性骨折，软组织损伤较为严重，且胫骨前内侧缺少肌肉附着，皮肤移动性差，导致内固定使用效果有限，同时内固定需广泛剥离骨膜，围术期极易对组织造成副损伤，继而影响预后效果[6]。

外固定支架、锁定钢板外置都可应用在高能量损伤引起的小腿开放性骨折治疗中，其不仅具有操作简单、对软组织损伤小等优势，而且较内固定安全性高，术后不会增加感染、畸形率。本研究结果显示，观察组肢体活动度高于对照组，并发症发生率低于对照组，由此表明股骨锁定钢板外置在改善开放性胫骨下段骨折患者预后效果中更具优势。锁定钢板贴近小腿前内侧皮肤后邻近胫骨，力臂小，固定稳定，在术中选用股骨锁定钢板外置治疗，其较胫骨锁定钢板厚度大，且锁定螺钉(5.0 mm)把持力更强，因此术后肢体活动度及预后效果恢复理想；股骨锁定钢板外置可最大程度保护软组织，亦可提高骨折稳定性，与内固定治疗方案相比，术后软组织修复快，并发症少，可缩短骨折组织愈合时间。同时，该方案切迹低，较外固定架美观，稳定性更强，可作为治疗开放性胫骨骨折的有效方案，本研究结果显示观察组关节功能评分高于对照组，与文献[7-8]结论一致。

胫骨干因其下1/3 处软组织覆盖薄弱，导致骨折过程中极易发生骨外露等情况，从而发生开放性骨折，同时因其中下段血运较差，极易导致皮肤坏死、感染及内固定物外露等情况，从而导致出现骨髓炎、骨折不愈合等问题，因此在治疗中如何保护软组织，避免发生切口感染为临床亟待解决问题之一。手术在治疗过程中可尽可能避免对软组织的破坏，同时可减少骨组织的血供被破坏，而股骨锁定钢板外置因其具有外固定支架的固定性质，将其应用在开放性胫骨下段骨折治疗中可获得良好的疗效。临床证实，开放性胫骨下段骨折实施分期治疗被大多数医生拒绝，一期进行清创操作，而后采用外固定支架进行固定操作，待切口愈合后进行二期、三期治疗，但因该方案需多次手术，导致整体手术费用高、住院时间较长，无法满足患者及医院需求。而开放性胫骨下段骨折患者选择股骨锁定钢板外置进行治疗可避免二次手术，且具有创伤小、固定可靠等特点，不影响关节活动，同时无需对骨折端的骨膜及软组织进行剥离，因此近年被广泛应用于临床。但因外固定支架体积大、笨重，可直接影响患者的日常生活、护理及穿衣，特别是夜间休息，因此在治疗完成后需加强康复指导及生活指导，旨在减少手术及疾病对患者生活质量的影响。

在康复指导上主要包括以下几方面：①术后医师需指导其加强营养，禁忌辛辣、刺激及油腻类食物，戒烟戒酒，避免其影响骨折愈合效果；②术后早期抬高患肢，促进静脉血液回流，达到消肿的目的，密切观察其远端血运和感觉，发现异常情况及时干预；③积极对切口进行换药消毒处理，预防感染，同时需使用抗凝药物预防血栓等并发症的发生；④协助其及早下床进行活动，并循序渐进增加活动量，促进肢体功能恢复。

综上所述，股骨锁定钢板外置在开放性胫骨下段骨折治疗中可行性较高，可明显缩短康复时间，亦可降低并发症发生率，值得借鉴。