慢性阻塞性肺疾病社区筛查及管理现状

陈坛鹏 何永红 杨礼腾(通信作者)

515031 汕头大学医学院1，广东 汕头

518000 华中科技大学协和深圳医院全科2，广东 深圳

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在临床中极为常见，是一种以气流受限为特征的肺部疾病，多呈进行性发展至肺功能受损。2002-2004年一项调查研究对COPD发病率实施横断面统计，在我国，＞40 岁的成年人中8.2%的人患有COPD，据此估计目前COPD 患者数量已＞4 300 万[1]。《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》中表明，＞40 岁居民肺功能检测基线为7.1%，2020年达到15%检测率，在2025年可达到25%检测率。肺功能检测在《“十三五”卫生与健康规划》体检常规项目中首次被纳入，将肺功能检测作为一项国家公共卫生服务项目，实现了人群检测的目标。

国内COPD筛查现状

COPD 在我国是一个重大公共卫生问题，需要采取合理的筛查措施筛查疾病。早期诊断、早期干预，才能减缓疾病的自然病程，改善疾病预后，有助于减少慢性疾病给我国带来的经济负担。目前在基层医院中应用的COPD 筛查方式有肺功能检测、调查问卷、呼气峰流速等，这些方法各有优缺点。

肺功能检测开展情况及便携肺功能仪的优缺点：肺功能检测是确诊COPD 的“金标准”。在基层以及偏远地区，由于基层医院缺少设备和技术人员造成肺功能筛查率较低。肺功能检测在我国呈现失衡的情况，尤其表现在乡镇卫生院中，肺功能检测基本未开展；与三级医院相比，二级医院较少；二级医院中90%左右肺弥散功能检测未实施，二级医院中70%未测定气道反应性，在COPD 初诊中呈现较高的漏诊率和误诊率，导致多数COPD 高危人群无法进行早期筛查、早期干预。初级保健机构或基层医院的医务人员能广泛地接触到COPD 高危人群，应该在COPD 早期筛查中发挥重要的作用。

在我国基层医院中仍未普及肺功能检测，在2018年颁布的COPD 基层诊疗指南中显示，如果基层医院中无检测肺功能所用的仪器，基层医院的医生可利用调查问卷形式对高危人群实施筛查，针对疑似病例要转诊到上级医院，实施进一步诊疗[2]。在高危人群筛查中，筛查问卷为重要的工具，可提升基层医院诊出率，促进基层医院COPD 管理和筛查水平的提升。筛查COPD 的问卷包括以下几种：肺功能问卷、自评式人群问卷、COPD 筛查问卷等。有研究发现，中文版基于症状的COPD 筛查问卷，我国吸烟者筛查COPD 的截止值18.5 分更适合，同时，还发现按BMI标准对吸烟者进行筛查，可提升问卷中的评分，与西方国家相比，我国筛查截止值较高[3]。以上问卷的设计主要针对特殊人群，很多问题设计主要针对研究者的地域和国家，由于生活习惯和文化的差异性，需考证是否适用于我国人群。总之，COPD 筛查问卷在社区中应用，可使得社区居民和社区医生更加了解COPD，可尽早筛查出COPD患者。

呼气峰值流速(PEF) 是指用力肺活量测定过程中，呼气流量最快时的瞬间流速。可由峰流速仪或肺功能检查测得，能够反映气道的通畅性。峰流速仪具有简单易行、轻便价廉的特点。但呼气峰流速能否作为基层医院开展COPD 的初步筛选手段值得研究。目前有研究发现，PEF 在COPD 筛查中效果良好[4]。与此同时，假阳性和后期需要做肺功能检查确诊的人群比例增高，经济花费增高[5-6]。总之，COPD 患者气流受限可利用PEF检测，与仅依据临床表现实施诊断相比，该指标呈现较高的特异性和敏感度，可以作为基层与社区初步筛选COPD 气流受限的手段。此外，为促进诊断准确率的有效提升，需对正常肺功能人群进行定量选取，不断提升操作技能、检测技术，避免干扰因素的影响[7]。

社区COPD管理模式探讨

COPD 病因较多且复杂、病程较长，患病后需终身接受治疗，增加COPD 患者的经济负担，因此，需提升COPD 患者的个人、家庭和社区的管理水平，促进患者生活质量的提升，减轻其经济负担[8]。同时，实现社区医护人员与COPD 患者近距离、连续接触，利用健康宣教、药物治疗方式促进患者健康，社区医院通过定期健康宣教和身体检查的方式让居民充分了解疾病知识，促进COPD 等慢性病知晓率的提升，实现疾病一级和二级预防[9]。然而，COPD 在我国防控仍存在诸多不足，科学的慢性病管理方法和理念存在不足[10]。因此，上海浦东新区金桥社区服务中心对社区中重度COPD 稳定期患者，实施综合管理模式进行干预，研究发现，此管理模式能减少急性COPD 加重次数，减轻患者的疾病负担，同时能加强患者对自身疾病的认知，提高其依从性[11]。COPD 社区综合管理内容包括：①建立健康档案；②定期检测及随访；③健康教育；④肺康复训练；⑤及时转诊。

COPD 健康档案包含居民的基本信息、健康问题、健康检查记录、就诊住院记录等，尤其应注意记录病情控制情况、肺功能情况、戒烟情况及药物使用情况。通过建设社区居民的健康档案，可以帮助社区基层卫生工作人员了解该社区居民的身体健康状况，科学地评价该社区居民的健康水平。基层卫生工作可以帮助患有COPD 的居民制定健康管理工作方案，给予社区居民家庭护理、健康护理等，从而对社区居民疾病情况予以控制。另外，当社区居民依据病情需要转移到上级医院时，社区健康档案可以为上级医院接诊提供信息。有基层医务人员根据目前现状，提出了如下建议：①加强社区居民健康档案管理工作；②加强基层社区的宣传力度，提高社区居民的健康意识；③加强部门间联动，完善国民医疗的管理机制；④加快社区卫生服务中心的信息化建设；⑤加强基层人员的技能培训[12]。

在COPD 防控中随访工作极为关键，随访工作主要是医疗机构与教学和医疗实际相结合，指导患者定期到院复诊，观察和追踪患者病情发展情况和临床疗效等。社区卫生服务机构作为公共卫生部门，针对随访工作，每年次数均有严格的规定，社区医生一般会定期管理高风险的慢性疾病患者，监测力度大和随访率高。笔者希望未来能开展更多定性、定量的研究，以及基层医院落实COPD定期监测和随访的工作。

COPD 的发生、发展很大程度上于患者自身的生活方式以及职业因素有密切联系。掌握COPD 相关健康知识有助于COPD 患者的诊断和自我管理。社区卫生服务中心一般设立在社区内，与社区居民之间关系紧密，这是社区卫生服务中心进行健康教育的有利条件。社区健康教育主要是增加社区居民的健康知识，形成人们健康的行为模式，有效地使慢性病得到预防和控制。我国多个社区对慢性病患者开展社区健康教育，采用健康讲座、发放健康小册子、指导用药、纠正不良生活方式等方式，从中获得的反馈效果较好，可提升患者对慢性病知识的认知程度，进而延缓病情的进展以及避免慢性病并发症的发生[13]。

美国胸科学会和欧洲呼吸学会2013年对肺康复的含义进行了阐述，肺康复作为一种个体化综合干预方式，可对患者预后进行全面评估，具体内容不但包括改变行为、健康宣教、康复训练等，还有促进慢性呼吸道疾病患者身心状况提升，长期坚持健康行为[14]。研究显示，运动训练是肺康复的基石，长期规律的运动训练，可通过改善骨骼肌的功能及心肺适应性有效提高COPD 患者的运动耐量，改善活动性呼吸困难[15]。钟南山院士的研究中显示，我国作为一个领土范围较大的国家，COPD 患病人数较多，利用社区干预和预防作为策略，可能与中国国情相符[16]。COPD 为不可逆性、终身性疾病，患者通过专业机构或医院中实施康复，过程相对短暂，如果可保证康复干预方案完善，在出院之后开展社区延续性干预，融入患者生活中，使得康复成为生活状态中的组成部分，可使得患者获得终身康复的服务。但是，COPD 在我国开展社区康复相比于国外，差距仍较大，强化患者、社区人员和医疗人员对疾病的认知程度，保证干预措施合理设计，社区肺康复方案完善，程序规范，对有效减轻患者负担意义重大。

分级诊疗是目前公认的COPD 防控最为有效的方法。基础医疗的完善离不开分级诊疗，该诊疗方式作为治本之策可对医院人满为患情况进行缓解，上下联动和双向转诊为核心措施。但是，在实际分级诊疗过程中，仍存在一定的问题，主要表现为联动和转诊脱离，上级医院和下级医院互动较少，无法达到协同提升、上下联动的目标。医生对急性加重期COPD 患者实施问诊时，描述可以口语化，用通俗易懂的语言让患者了解急性加重期COPD 的知识，提升疾病的认知程度和重视度。另外，医生对患者急性加重史进行充分了解和探查，可实现尽早发现，尽早治疗。对急性加重患者的门诊诊治流程、入院标准、病情分级进行熟练掌握，可保证医疗资源合理配置，对疾病预后和提升治疗效果意义重大。

总结与展望

在呼吸疾病防控中，基层医生和基层医疗机构发挥着重要的作用，对COPD 防治整体水平有直接的影响。然而由于种种因素，使得COPD 基层防控工作不受重视，无法发挥基层医疗的实际作用，使COPD 管理和诊治缺乏规范性。国务院近期发布的《“健康中国2030”规划纲要》，在国家健康战略中将慢性呼吸系统疾病的预防和治疗归入其中，普及推广肺功能检测和COPD 防治工作，已经作为行为计划中的重点内容之一。伴随行动计划的开启，COPD 基层防治工作在我国将会谱写新的篇章。