彩色多普勒超声在颈动脉狭窄诊断中的应用价值

巩莉

253100 山东省平原县第一人民医院彩超室，山东 德州

颈内动脉狭窄好发于有吸烟史、糖尿病史以及高血压病史的患者，严重狭窄将会导致颈内斑块破裂出血或形成动脉性栓塞，进而引起缺血性脑卒中或脑梗死[1]。因此，早期有效诊断颈内动脉狭窄程度，为临床有效防治缺血性脑血管事件提供指导，显得很有必要。数字减影血管造影(DSA)是临床诊断血管性疾病的确切方法，能够三维立体成像，有助于临床医师全面观察患者血管管壁中的变化以及血管管腔具体堵塞程度，尤其是对于精细血管，具有十分清晰的显示效果。与DSA检查技术相对而言，具有无创特点的彩色多普勒超声逐渐成为现代临床诊断颈动脉狭窄闭塞患者的有效手段[2]。相对而言，彩色多普勒超声诊断费用低、风险低、可重复性操作，患者易于接受，可以作为常规诊断方法进行广泛普及。鉴于此，本研究以88 例脑梗死患者为研究对象，深入分析DSA 与彩色多普勒超声的诊断价值，现报告如下。

资料与方法

选取2019年12月-2020年12月山东省平原县第一人民医院收治的脑梗死患者88例为研究对象，男46例，年龄50～83岁，平均(66.7±10.4)岁；病程1～6年，平均(3.4±1.3)年。女42 例，年龄50～85 岁，平均(66.99±10.3)岁；病程1～5年，平均(3.2±1.5)年。其中伴有糖尿病37例，伴有高血压33例，伴有吸烟史35例。患者存在不同程度的恶心、眩晕等症状，主要指标观察资料完整齐全，与《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求相符。

纳入标准：入院14 d 内完成DSA 检查、彩色多普勒超声诊断；主要资料齐全完整；签署研究知情书并且自愿参与；对造影剂耐受，无过敏史；认知正常，能够积极主动配合检查。

排除标准：DSA检查与彩色多普勒超声诊断间隔时间≥14 d；易过敏体质；伴有传染性疾病；精神异常或意识障碍；因不能交流或失聪而无法配合检查。

方法：所有研究对象入院后均接受DSA 检查以及彩色多普勒超声诊断。①DSA血管造影：血管造影检查仪器为美国GE-INNOVA3100，造影剂为碘克沙醇，选取5 f造影管，并将之置入患者颈内总动脉处，总剂量8 mL，对患者实施血管造影观察，检测患者颈动脉狭窄闭塞情况，同时记录患者颈内外动脉血流状况。②彩色多普勒超声：检测仪器为飞利浦EPIQ7，使用线阵探头，高频超声，参数设置为4～9 MHz。协助患者仰卧位，全面观察并记录患者颈动脉斑块直径大小、管径、血流状况、血管阻力指数、收缩期高峰流速、颈动脉严重狭窄部位或血流信号少量部位的血液流速、管径。

观察指标：(1)参照欧洲颈动脉手术试验标准与北美症状性颈动脉内膜切除试验，计算颈动脉狭窄闭塞程度，狭窄程度=(狭窄远侧正常动脉管径-狭窄部位遗留动脉管径)/狭窄远侧正常动脉管径×100%。①轻度狭窄：狭窄范围＜30%；②中度狭窄：狭窄范围30%～69%；③严重狭窄：狭窄范围70%～94%；④不完全闭塞：狭窄范围95%～99%；⑤完全闭塞：狭窄范围100%。(2)计算彩色多普勒超声诊断颈动脉狭窄闭塞灵敏度(假阴性与真阳性病例数占真阳性病例数的百分比)、准确度(真阴性与真阳性病例数占总病例数的百分比)、特异度(假阳性与真阴性病例数占真阴性病例数的百分比)、阴性预测值(假阴性与真阴性病例数占真阴性百分比)以及阳性预测值(假阳性与真阳性病例数占真阳性病例数的百分比)。

统计学方法：数据应用SPSS 22.0 统计学软件分析，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；彩色多普勒超声与DSA血管造影诊断一致性进行Kappa分析，检验水准α设置为0.05；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

DSA 观察分析：所有患者均完成DSA 血管造影检查，共176 条血管，其中82 条正常，16 条轻度狭窄，42 条中度狭窄，22 条重度狭窄，7 条不完全闭塞，7 条完全闭塞。不完全闭塞的动脉腔内血浪流速缓慢，不够充盈。见图1。

图1 颈动脉狭窄闭塞DSA血管造影图

彩色多普勒超声观察分析：颈动脉正常者，彩色多普勒超声频谱正常；随着颈动脉管腔变得越来越窄，收缩期高峰流速不断升高；但是不完全闭塞者中，收缩期高峰流速反而呈减低趋势，完全闭塞者的动脉管腔之中无血流。176条血管中，91条正常，7条轻度狭窄，33条中度狭窄，30条重度狭窄，10条不完全闭塞，5条完全闭塞。不完全闭塞颈动脉内斑块回声较多，分布状态呈“鹅卵石”，彩超发现少量的星点状血流信号，狭窄部位收缩期高峰流速明显降低。见图2、图3。

图2 不完全闭塞彩超血流信号

图3 血管阻力升高、收缩期高峰流速下降

观察彩色多普勒超声与DSA 检出率：①彩色多普勒超声检出颈动脉狭窄闭塞85 条，占比48.30%(85/176)；DSA 检出94 条，占比53.41%(94/176)。两者差异无统计学意义(χ2=0.299，P＞0.05)。②参照DSA 结果，彩色多普勒超声诊断灵敏度88.97%、准确度95.16%、特异度100.00%、阴性预测值90.34%、阳性预测值100.00%。

彩色多普勒超声与DSA一致性Kappa分析：彩色多普勒超声诊断结果与DSA 观察结果具有较好的一致性，Kappa值0.851，P＜0.05。见表1。

表1 彩色多普勒超声与DSA血管造影一致性Kappa分析

讨 论

DSA虽然是临床诊断颈动脉狭窄闭塞的“金标准”，但是DSA检查价格昂贵、创伤大、操作难度大，而且有可能产生放射性损伤，所以其临床应用受到限制[3]。

具有无创、操作简单快捷、重复性优良、安全性较高等特点的彩色多普勒超声诊断技术，不仅可以早期筛查颈动脉狭窄闭塞，而且有利于临床早期发现血管动脉粥样硬化斑块形成，明确颈动脉斑块声学特征，从而辅助临床准确判断颈动脉斑块性质，是目前临床早期诊断颈动脉狭窄的主要手段。对于颈动脉狭窄闭塞患者，彩色多普勒超声可见斑块、内膜厚度增加；狭窄程度较轻时，斑块处血流不够充盈，血流动力学变化不明显；中重度狭窄患者的血液流速升高、管径变小、血流变细；不完全闭塞时，管腔血流不够充盈，血流信号少且表现为星点状，血流减缓，斑块大小不等且回声不规则，血管阻力升高，少部分患者无血流信号，不能探及血流速度[4]。

本研究以88 例脑梗死患者为研究对象，结果发现在颈内动脉狭窄闭塞检出率方面，DSA 与彩色多普勒超声诊断结果无明显差异。而且通过Kappa 一致性分析，彩色多普勒超声与DSA 结果一致性良好。参照DSA 结果，笔者发现彩色多普勒超声在正常动脉及轻微狭窄中具有一定的低估趋势，而在中重度狭窄中，彩色多普勒超声高估趋势明显，究其原因：中重度狭窄使得外动脉逆向供血而产生侧支循环，其压力接近于狭窄动脉节段的压力值，进而使得超声表现为假性闭塞；DSA 推注造影剂时的过大压力，有可能会因此造成不完全闭塞现象或者是严重狭窄现象[5]。

尽管彩色多普勒超声具有诸多优势，但也有不足之处，其诊断灵敏度对于临床医师的操作水平具有极大的依赖性，在检查较深的血管时容易引起较大的误差，甚至忽略丝状的残余血管管腔，影响临床诊断率。特别是对于颈动脉重度狭窄、完全闭塞的诊断，彩色多普勒超声误诊率相对偏高。超声检测微小斑块、狭窄程度较轻的患者时，容易漏诊大血管中的微小病灶，而颈动脉完全闭塞患者的临床治疗计划与颈动脉重度狭窄患者的治疗计划具有一定的区别，故而术前诊断将直接影响患者临床治疗结局。针对存在此症状的患者，有必要考虑DSA血管造影，进一步明确颈动脉是否为完全闭塞而非重度狭窄。

综上所述，彩色多普勒超声临床应用价值较高，与DSA 结果的一致性良好，加之彩色普勒超声无创、操作简单，值得临床将之作为诊断颈动脉狭窄闭塞的首选方式。