宫腔镜检查在绝经后阴道流血妇女中子宫内膜癌的诊断价值

刘彩虹 梁文通 张志军 谭寒星 龚芫 訾聃

550002 贵州省人民医院妇科，贵州 贵阳

绝经后阴道流血是老年女性妇科就诊的常见原因，也是子宫内膜病变常见的临床症状，需引起医生警惕。绝经后阴道流血的主要病因为萎缩性阴道炎、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等良性病变，少数为病因为子宫内膜癌。但据流行病学研究发现，绝经后老年阴道流血妇女(年龄≥60 岁)子宫内膜癌发生率明显增加[1]。因此，对老年绝经后阴道流血妇女进行子宫内膜良、恶性病变诊断具有重要临床意义。妇科子宫内膜病变的辅助诊断方法主要包括妇科超声、诊断性刮宫及宫腔镜检查，但最终确诊仍需以病理检查结果为准。超声是妇科检查中常用的影像学检查。诊断性刮宫是传统子宫内膜病变的取材办法，但其在非直视条件下进行操作，漏诊率高[2]。宫腔镜可在直视条件下操作，定点取材，而且检查创伤小[3]。本次研究回顾性分析贵州省人民医院110例绝经后阴道流血妇女的病历资料，探讨宫腔镜检查在绝经后阴道流血妇女中子宫内膜癌的诊断价值。

资料与方法

选取贵州省人民医院2018年3月-2019年3月收治的110例绝经后阴道流血妇女的病历资料，所有患者均行宫腔镜手术，入院后均采取妇科超声、宫腔镜及病理检查。患者年龄60～87 岁，平均(68.95±6.34)岁；绝经年龄41～59 岁，平均(51.26±4.57)岁；孕次0～11 次，平均(4.16±2.10)次；产次0～8 次，平均(2.7±0.56)次；就诊原因均为阴道流血，出血时间1 d～10个月。

纳入标准：①绝经后妇女，绝经时间＞1年；②年龄≥60 岁；③存在阴道出血症状，包括血性白带；④临床病理资料完整。

排除标准：①外阴、阴道、宫颈及卵巢病变所引起出血者；②有乳腺癌病史，甾体激素治疗病史者；③血液系统疾病导致的出血者；④泌尿系、直肠肛门出血者。

方法：①经阴道彩色多普勒超声检查：检查前排空膀胱，取截石位，将消毒避孕套套于阴式超声探头上，涂耦合剂后，置于阴道穹窿处做不同方向扫描，了解子宫位置、轮廓及双附件区是否存在明显的异常回声。超声检查结果判断子宫内膜良性病变与子宫内膜癌依据《实用妇产科超声诊断》判定[4]。②宫腔镜检查：术前常规行血常规、传染病4项、凝血功能、心电图检查等。术前禁食6 h，测体温、血压、心率等，静脉麻醉，排空膀胱，取截石位，常规消毒铺巾。连接冷光源与膨宫机，采用阴道窥阴器暴露宫颈，探针探测宫腔，扩张宫颈管，在监视条件下缓慢置入宫腔镜，膨宫介质为生理盐水，膨宫压力为100 mmHg。检查过程中注意宫腔形态、黏膜色泽、内膜病变特征、形态、位置、大小、范围等，在操作过程中在宫腔镜直视下活检。宫腔镜检下诊断子宫内膜良性病变与子宫内膜癌依据《临床妇产科内窥镜技术》判定[5]。

组织学诊断标准：本次研究全部患者均以宫腔镜下活检获取的子宫组织病理为标准，将子宫组织病理类型分为正常子宫内膜、子宫内膜良性病变(子宫内膜增生、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤)、子宫内膜癌。

统计学方法：选用SPSS 21.0 统计学软件对本次研究数据进行处理，计量资料用(±s)表示，展开t检验；计数资料用[n(%)]表示，展开χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

B 超检查结果：提示宫腔占位伴血流丰富的30例(27.3)；子宫内膜增厚伴质地不均28例(25.5)；子宫内膜增厚12 例(10.9)；子宫内膜质地不均17 例(15.5)；未见异常的21例(20.9)。见表1。

表1 B超检查结果[n(%)]

宫腔镜检查结果：疑似子宫内膜癌34 例(30.9)；子宫内膜增厚20 例(18.2)；黏膜下子宫肌瘤4 例(4)；慢性子宫内膜炎15例(13.6)；子宫内膜息肉14例(12.7)。见表2。

表2 宫腔镜检查结果[n(%)]

以术后病理检查结果为准，子宫内膜良性病变46.36%(51/110)，子宫内膜癌32.73%(36/110)，无子宫内膜非典型增生，其余均为正常子宫内膜。

妇科超声、宫腔镜对绝经后子宫内膜良性病变的诊断价值：以术后病理检查结果为准，宫腔镜检查特异性、准确率、阳性预测值均高于超声，差异有统计学意义(P＜0.05)；两种检查方法灵敏度、阴性预测值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 妇科超声、宫腔镜对绝经后子宫内膜良性病变的诊断价值比较[n(%)]

讨 论

随着生存环境改善，人类寿命逐渐延长，绝经后妇女人口比例逐渐增加，绝经后生存质量也逐渐引起人们重视。阴道流血是绝经后老年妇女门诊就诊的常见原因。如何采取适宜方法明确子宫内膜病变性质是临床面临的重要挑战。在内镜技术尚未普及之前，诊断性刮宫是常用方法，但因其在非直视条件进行，易发生漏诊[6]。宫腔镜检查操作简单，可直视子宫内病变，定位取材，诊断准确率高，目前已成为诊断子宫内膜病变的金标准[7]。

本次研究显示，110 例绝经后阴道流血妇女，子宫内膜良性病变46.36%，子宫内膜癌发生率为32.73%。因此需重视绝经后阴道流血妇女子宫内膜癌的筛查。

在诊断子宫内膜良性病变方面，宫腔镜检查特异性、准确率、阳性预测值均高于超声，但灵敏度及阴性预测值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，提示宫腔镜在确诊良性病变及排除良性病变方面优于阴道超声。两者敏感度均较高，但超声不能获取病变组织进行病理诊断，只能为临床诊断提供参考，且特异性、准确率、阳性预测值均低于宫腔镜检查，这也进一步表明超声只能作为筛查手段，初步诊断是否存在子宫内膜病变及病变性质，为宫腔镜及病理检查提供依据，不能单独作为临床诊断。

在诊断子宫内膜癌方面，宫腔镜检查诊断子宫内膜癌特异性、准确率、阳性预测值均高于超声检查，子宫内膜癌早期病变仅局限于子宫内膜，症状不明显，超声可诊断中晚期子宫内膜癌，在诊断早期子宫内膜癌时缺乏特异性表现，诊断困难。宫腔镜可在直视条件下操作，子宫内膜癌病变明显易见，很少与其他病变混淆，还可定点取出组织，多点取材，避免微小病灶遗漏；另外，宫腔镜检查创伤小，尤其适用于绝经时间较长的外阴阴道萎缩的老年妇女[8]。超声诊断子宫内膜癌虽特异性弱、准确度低，不能确诊子宫内膜癌，但其敏感度较高，且操作无创简便，价格低，可作为高危人群筛查方法。

综上所述，宫腔镜检查用于老年绝经后阴道流血妇女的子宫内膜良性病变、子宫内膜癌诊断临床价值较高。