胰十二指肠切除术在胰腺癌中的应用现状与新进展

邓静 陈焕伟

528318 广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)1，广东 佛山

524023 广东医科大学2，广东 湛江

在消化系统肿瘤中，胰腺癌的预后最差。1935年，Whipple 开创了传统意义上的首例胰十二指肠切除术(PD)，为人类战胜胰腺癌带来了曙光。历经80多年岁月的变迁，随着医疗设备和手术器械的快速发展，从开腹到微创等手术经验的积累和质变，以及不断进步和更新理念的辅助治疗、新辅助治疗、加速康复等多学科团队的建立，使胰腺癌的治疗取得了一定的成绩。PD 的手术安全性正逐步提高，手术死亡率从20世纪50～70年代的30%～50%下降至现在的＜5%[1]。但多年来胰腺外科领域手术技术和安全性的提升，并没有使胰腺癌患者的总体预后得到显著性的改善[2]。美国的统计数据表明，胰腺癌占所有肿瘤死因中的第4 位，5年生存率仅为9%[3]。本文就PD 的应用现状和进展作一阐述，以期为胰腺癌的手术治疗提供有价值的参考。

PD 的发展历程

开腹胰十二指肠切除术(OPD)：1935年Whipple等[4]报告了世界上第1 例OPD。随后OPD 进入了近60年的发展历程，手术方法和技巧也在不断地更新和进步。PD 是普外科中最具有挑战性的手术，需要完成6 个器官的切除和3 个部位的消化道重建，并清扫相应区域的淋巴结，风险高，难度大，耗时长，术后并发症多，使很多的普外科医师可望而不可及。

OPD 最大的优点是手术视野非常直观，可以很好地显露手术区域的组织。在清扫肠系膜上动脉(SMA)、腹腔干等周围较深部位且容易受肿瘤侵犯的淋巴结和神经，以及完整切除位于胰腺钩突处的较大肿瘤方面，OPD 相对于微创胰十二指肠切除术(MIPD)要有优势。而且术中若遇到大出血等紧急情况，OPD 处理起来更加及时、迅速。医疗器械的改善和手术经验的积累，使OPD 的手术质量和安全性得到很大的提高。OPD 的缺点在于腹部切口大，术后疼痛感明显，易发生手术切口感染、裂开等并发症，这使得部分患者不肯接受手术治疗。

腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)：1994年加拿大的Gagner 等[5]手术团队报告了世界上第1 例LPD。但其后的临床研究并不理想，手术时间和住院时间较长、术后并发症多，与OPD 相比并无明显优势，之后LPD 的发展缓慢。步入21世纪，随着腔镜器械的改善和高清镜头的出现，大大降低了LPD 的操作难度。2002年我国完成了首例LPD[6]。2006年法国的Dulucq[7]报告了25 例LPD。随后LPD 的报告越来越多，进入了高速发展的时期。

LPD 的手术切口很小，术野在腹腔镜下可以放大5～10 倍，可进入到狭窄的空间而获得OPD 无法比拟的手术视野，术野更加清晰、操作更加精细[8]。再结合先进的医疗器械如腔镜切割闭合器、超声刀、能量平台等，能很好地完成某些特殊部位的解剖、游离、切除和吻合，术后切口疼痛感减轻，切口美观，心灵的创伤减少，微创优势突出。与OPD相比，早期LPD 的手术时间更长，并无优势，但是随着学习曲线的延长和手术量的积累，LPD 可获得与OPD非常接近的手术时间，并无明显差异。De Rooij等[9]通过19 个对照性研究分析发现，LPD 与OPD 在术后并发症、手术死亡率、再次手术等方面比较，差异无统计学意义，具有较好的安全性，而且LPD组在术后胃功能恢复、住院时间和住院费用等方面具有一定的优势。

机器人胰十二指肠切除术(RPD)：2003年，Giulianotti 等[10]完成了世界上首例RPD。

达芬奇机器人手术系统能将术野放大10～15倍，视野更佳；器械自由灵活，能多维度灵巧地旋转操作，可有效滤除手术抖动，没有多余的动作，操作及指向精准。以上优点，使得RPD 在进行腹腔深部的高难度手术操作如胰腺癌钩突部位的切除、肝十二指韧带的骨骼化、腹腔干根部及SMA 周围的神经和淋巴结的清扫，甚至在胰肠和胆肠的精细吻合等方面，更显优势。有研究表明，在减少术中出血、缩短住院时间等方面，RPD 具有一定的优势[11]。但RPD 术中机械臂会相互干扰，缺少力度的反馈，有时会因术中操作视野小而“迷失方向”，而且设备和费用很高，学习曲线更加漫长。

PD术后消化道的重建方式

传统的消化道重建方式：Whipple 首创OPD 在消化道重建时，胆肠吻合后，将胰肠吻合口设计在胆肠吻合口以下的空肠肠管上。消化道重建中，术后并发症胰漏较为常见。Whipple 吻合法发生胰漏时，部分胆汁和肠液也会漏至腹腔，此时肠道外的多种胰酶被激活，可产生一系列的继发性损伤等严重后果。为了降低发生胰漏时的危害性和胆道上行性感染的机会，1944年Child 对Whipple 的吻合进行了改进：将胆肠吻合口设计在胰肠吻合口以下的空肠上，目前这种Child 法仍然是PD 术后最为常用的消化道重建方式。

胰胃吻合：为降低胰漏发生率，刘颖斌等[12]提出了胰胃吻合的新理念。该方式使胆汁和胰液相对分流，操作更为简便，而且丰富的血供有利于吻合口的愈合，相对于胰肠吻合有一定的优势。但是关于胰胃吻合的综合优越性，目前缺少大样本的前瞻性随机对照研究来验证。在二次胰腺手术或切除胰腺中段病变时，胰胃吻合的理念为临床提供了良好的选择。

胆胰分离式的消化道重建：传统的PD 消化道重建，胰肠、胆肠、胃肠三个吻合口在同一个肠袢，若每天生成的大量消化液没有充分排出至远端肠袢，会对吻合口造成比较大的冲击压力，再加上胃蠕动对输入端肠袢形成的对冲性压力，进一步加重了胰肠、胆肠吻合口处肠袢排空的阻力。如果发生了胰漏或胆漏，可引起胰液和胆汁的共漏，甚至胃肠消化液也会通过漏口漏入腹腔，导致瘘口迁延不愈；同时会激活胰酶前体，造成瘘口周围组织的强烈腐蚀和感染，甚至腐蚀动脉残端，引起迟发性出血而危及生命。

为了避免单肠袢吻合引流的弊端，1976年Machado 等[13]率先提出了胆胰分离式消化道重建的方式，设计“Y”型空肠肠袢，把胰肠和胆肠吻合口设计在两段不同的肠袢上，使胰液和胆汁分开引流，从而规避胰液和胆汁的共漏，以期降低PD 术后吻合口漏的发生率。一项多中心的前瞻性随机对照研究表明，与Child 术式组相比，胆胰分离式消化道重建组术后的胰漏发生率虽然没有降低，但胰瘘的严重性却降低了，主要以A 级漏为主，而前者主要以B 级漏为主[14]。但有Meta 分析显示，与传统吻合组比较，胆胰分离式消化道重建组并没有减少胰瘘等并发症和术后住院时间[15]。鉴于缺少更广泛的循证医学依据支持，胆胰分离式消化道重建这一术式该如何取舍？相信随着更多相关手术数据的积累和前瞻性随机对照研究，在不久的将来，临床将会获得明确而满意的答案。

PD的手术操作难点：胰腺钩突部的显露和切除

胰腺钩突位置隐蔽，其恶变时易侵犯前方的肠系膜上动静脉，增加了切除的难度和手术风险。张宇华等[16]指出，在显露腹腔深部器官胰腺钩突时，腹腔镜、达芬奇机器人手术系统的视野放大效应比开腹手术更清晰，LPD、RPD 的近期和远期疗效等同甚至优于OPD。但是在分离和切除胰腺钩突的过程中，由于肿瘤跟周围组织关系致密，有时会损伤血管分支而出血，由于位置较深，给止血也带来了一定的困难；特别是当胰腺钩突肿瘤直径较大，侵犯周边血管的情况下，这时在完整切除胰腺钩突肿瘤的同时往往还需行血管的切除及重建，大大增加了手术难度。

小 结

随着微创化医学理念的发展和人类科学技术的不断进步，复杂的PD 手术还有着巨大的发展空间，如PD 术中消化道重建方式的技术改进、RPD的普及等。

PD 是治疗胰腺癌的有效方式，具有高难度和高风险，它体现了医院的综合实力，同时也是考量学科建设水平的重要指标。因此，近年来全国许多医院急切地希望开展PD。在微创理念盛行的当代，不可一味追求MIPD 而忽视了手术创伤的应激和患者的诊疗安全。传统的OPD 和MIPD 各有所长，不可完全相互替代，OPD 是MIPD 的基础，是顺利开展MIPD 必经的学习曲线历程。我们应该根据患者的辅助检查资料、肿瘤分期、体力状况评分、经济能力和医疗设备条件等为患者选择个体化、综合化的治疗方案，真正使患者获益。