两种促排卵方案在不同年龄卵巢储备功能减退患者中的应用

农柳莹 谭秀群

530021广西医科大学1，广西南宁

530031广西医科学大学第三附属医院生殖医疗中心2，广西南宁

近年来，卵巢储备功能减退(DOR)的发病率逐年上升，且有年轻化的趋势[1]，DOR 不孕患者的助孕难度较大，在助孕过程中往往出现外源性促性腺激素(Gn)用量增加、获卵数减少等卵巢低反应，进而导致周期取消率高、临床妊娠率低等，同时增加了患者经济和心理负担。拮抗剂方案、微刺激方案、高孕激素状态下促排卵方案等都是主流促排卵方案，究竟哪种方案更有效，仍存在争议。目前较多研究仅关注≥35岁DOR 女性，而对于＜35 岁DOR 患者的相关报道较少。本研究将拮抗剂方案和克罗米芬微刺激方案应用于不同年龄DOR患者，并对助孕效果进行比较，旨在为DOR患者的促排卵方案选择提供参考依据。

资料与方法

选取2016年9月-2018年12月接受外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗并且符合DOR 诊断标准[2-6]患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者采用拮抗剂方案或克罗米芬微刺激方案促排卵。本次研究共纳入757个周期，根据年龄分为＜35 岁组和35～40 岁组；每组再根据促排卵方案分为拮抗剂组、微刺激组2个亚组。＜35 岁组、35～40 岁组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者及家属均同意加入本研究，签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批。

纳入标准：①基础卵泡刺激素≥8.5 U/L 或卵泡刺激素/促性腺激素＞3.6 U/L；②双侧卵巢基础窦卵泡计数在5～7 个以下；③抗苗勒激素在0.5～1.1 ng/mL以下。

排除标准：①患垂体疾病及其他内分泌疾病；②染色体核型异常者；③合并遗传性疾病、传染性疾病活动期、严重精神障碍及严重全身性疾病不能耐受妊娠者。

方法：①拮抗剂方案：从末次月经周期第3 天开始使用Gn，起始剂量200～300 IU，Gn 使用第5～6天或B 超提示主导卵泡接近12～14 mm 时开始加用促性腺激素释放激素-拮抗剂(GnRH-ant)0.25 mg/d 直至扳机日，动态监测卵泡生长情况和血清性激素水平并适当调整用量。②微刺激方案：从末次月经周期第3天开始口服克罗米芬50～100 mg/d，肌内注射Gn 75～150 IU/d 直至扳机日，根据卵泡生长情况及血清性激素水平适当调整用量。③扳机日确定、取卵：当双侧卵巢共有2个及以上优势卵泡直径≥18 mm或3个及以上优势卵泡直径≥16 mm 时确定为扳机日，于当晚肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)1 万IU，36～38 h 后常规取卵。

IVF-ET、冷冻胚胎移植(FET)、黄体支持及妊娠结局判断：常规方法体外受精并行胚胎形态学评分和囊胚分级[7-8]。移植后常规进行黄体支持，移植后14 d查血β-hCG＞25 mIU/mL 视为生化妊娠，移植后28～35 d进行B超检查发现妊娠囊则判定为临床妊娠。

观察指标：(1)年龄＜35岁组患者：①比较2个亚组患者促排卵效果；②比较2 个亚组患者的试验情况；③比较2个亚组患者新鲜周期临床结局；④比较2 个亚组患者FET 周期情况。(2)年龄35～40 岁的患者：①比较2 个亚组患者促排卵效果；②比较2 个亚组患者的试验情况；③比较2个亚组患者新鲜周期临床结局；④比较2个亚组患者FET 周期情况。(3)比较＜35 岁组和35～40 岁患者的累积妊娠率、早期流产率、累积活产率情况。

统计学方法：数据应用SPSS 24.0 统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

＜35岁的2个亚组患者促排卵效果比较：微刺激组的Gn 总量、Gn 天数、扳机日内膜厚度、扳机日雌二醇(E2)值均低于拮抗剂组，微刺激组的扳机日促黄体生成纯洁(LH)值高于拮抗剂组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 ＜35岁的2个亚组患者促排卵效果比较(±s)

表1 ＜35岁的2个亚组患者促排卵效果比较(±s)

注：与拮抗剂组比较，*P＜0.05

组别nGn总量(IU)Gn天数(d)扳机日内膜厚度(mm)扳机日E2值(pg/mL)扳机日LH值(mIU/mL)拮抗剂组135 2 225.56±461.598.56±1.6510.74±2.211 778.27±1 119.581.81±1.51微刺激组160 1 099.69±363.44*7.09±1.71*5.98±1.93*1 146.87±652.23*4.30±3.42*P 0.0000.0000.0000.0000.000

＜35岁的2个亚组患者试验室情况比较：微刺激组的获卵数、优质胚胎率均低于拮抗剂组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 ＜35岁的2个亚组患者试验室情况比较[n(%)]

＜35 岁的2 个亚组患者新鲜周期临床结局比较：微刺激组的非正常受精率、全胚冷冻率均高于拮抗剂组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 ＜35岁的2个亚组患者新鲜周期临床结局比较[n(%)]

＜35岁的2个亚组患者FET周期情况比较：两组的卵裂期胚胎着床率、卵裂期胚胎临床妊娠率、囊胚着床率和囊胚临床妊娠率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 ＜35岁的2个亚组患者FET周期情况比较[n(%)]

35～40岁的2个亚组患者促排卵效果比较：微刺激组的Gn 总量、Gn 天数、扳机日内膜厚度、扳机日日E2值均低于拮抗剂组，微刺激组的扳机日LH值高于拮抗剂组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 35～40岁的2个亚组患者促排卵效果比较(±s)

表5 35～40岁的2个亚组患者促排卵效果比较(±s)

注：与拮抗剂组比较，*P＜0.05

组别nGn总量(IU)Gn天数(d)扳机日内膜厚度(mm)扳机日E2值(pg/mL)扳机日LH值(mIU/mL)拮抗剂组1332 382.05±442.618.60±1.5910.77±2.551 476.52±926.351.86±1.33微刺激组3291 205.02±350.09*7.65±1.80*5.95±1.98*1 123.58±516.75*4.06±3.28*P 0.0000.0000.0000.0000.000

35～40岁的2个亚组患者试验室情况比较：微刺激组的获卵数小于拮抗剂组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 35～40岁的2个亚组患者试验室情况比较[n(%)]

35～40 岁的2 个亚组患者新鲜周期临床结局比较：微刺激组的全胚冷冻率高于拮抗剂组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。

表7 35～40岁的2个亚组患者新鲜周期临床结局比较[n(%)]

35～40岁的2个亚组患者FET 周期情况比较：两组患者的卵裂期胚胎着床率、卵裂期胚胎临床妊娠率、囊胚着床率及囊胚临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表8。

表8 35～40岁的2个亚组患者FET周期情况比较[n(%)]

＜35 岁组、35～40 岁组累积妊娠率、早期流产率、累积活产率情况比较：在＜35 岁组中，拮抗剂组的累积妊娠率高于微刺激组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表9。

表9 ＜35岁组和35～40岁组累积妊娠率、早期流产率、累积活产率情况比较[n(%)]

讨论

卵巢储备功能减退患者在助孕治疗中的难度较大，若采用经典垂体降调节方案可能出现垂体功能过度抑制情况，由于卵巢对外源性药物的反应性下降，单纯通过增加Gn 用量或时间并不能改善临床结局[9]。拮抗剂方案利用GnRH-ant 与垂体促性腺激素释放激素受体竞争性结合，有效避免内源性LH 峰提前出现，预防提前排卵和卵泡黄素化，又因GnRH-ant使用于卵泡发育中晚期，不影响卵泡募集，具有作用迅速、周期取消率低等优点[10-11]，其缺点是影响卵泡发育的同步性[12]。克罗米芬微刺激方案因给药方便、卵巢刺激小、可重复性好等优点而被广泛应用[13]，但克罗米芬的抗雌激素作用，导致子宫内膜较薄而取消新鲜周期移植[14]。

两种方案治疗情况比较：①促排卵效果比较：所有拮抗剂组的Gn 用量及Gn 天数均高于相比较的微刺激组，差异有统计学意义(P＜0.05)，可能由于微刺激方案通过口服克罗米芬或联合应用Gn 进行促排卵，而拮抗剂方案在扳机日立即使用Gn，导致Gn 使用总量和天数相应增加。所有拮抗剂组的扳机日E2值均高于相比较的微刺激组，一方面因为克罗米芬的抗雌激素作用，也可能因为卵巢刺激小，卵泡发育成熟的个数较少，导致总体E2水平不高。所有拮抗剂组的扳机日LH 水平均低于相比较的微刺激组，与部分学者报道相似[15]，这与GnRHant 的作用特点有关，能够迅速有效降低血清LH 水平；微刺激方案通过抗雌激素作用对早发LH 峰也有一定抑制效果相较而言，拮抗剂抑制早发LH 峰效果可能更明显[16]。子宫内膜容受性是影响胚胎着床的关键因素之一[17]，罗娜等[18]发现，在HCG日子宫内膜厚度达7～12 mm 时的临床妊娠率高，本次研究结果与以上研究相似，拮抗剂组的HCG日内膜厚度均高于微刺激组，新鲜周期着床率和妊娠率均有上升趋势，可能原因：克罗米芬的抗雌激素作用可使增殖期子宫内膜腺体发育不良，影响其向分泌期转化及内膜蜕膜反应的能力，继而降低子宫内膜容受性[13]。②卵子数量与质量、胚胎质量、助孕结局比较：拮抗剂组的获卵数均高于微刺激组，考虑为拮抗剂方案于卵泡发育中晚期开始使用GnRH-ant，避免对卵泡募集和早期发育的影响[4]；也因为微刺激方案使用Gn 用量及时间更少，卵巢刺激相对温和，在一次促排卵周期仅有少许卵泡发育；再者，拮抗剂组的扳机日E2值均高于相对应的微刺激组，临床上常常以扳机日血清E2水平来反应卵泡发育成熟情况[19]。另有学者表示，拮抗剂方案中晚卵泡期和扳机日低水平LH 可预测较高的获卵数[20]。

在＜35 岁组中，微刺激组的卵子非正常受精率高于拮抗剂组，优质胚胎率低于拮抗剂组，原因可能为：微刺激方案的LH 水平过高抑制颗粒细胞增生，导致卵泡提前闭锁或黄素化，进而影响卵子质量及胚胎质量[21]。同时，胚胎质量与临床结局存在相关性，＜35 岁拮抗剂组的累积妊娠率显著高于微刺激组，累积活产率较微刺激组有升高趋势，表明拮抗剂方案能够为＜35 岁DOR 患者争取更多的优质胚胎，增加临床妊娠机会。有报道称，对于年轻DOR 患者，重复多个周期能够获得可观数量的胚胎进行移植，改善累积妊娠结局[22]。

在35～40 岁组中，拮抗剂组的获卵数虽然多于微刺激组，但在优质胚胎率、胚胎着床率、临床妊娠结局方面未见明显优势，提示高龄与卵巢储备功能减退共同导致其不良助孕结局[3]，仅仅通过增加Gn使用或增加获卵数并不能改善助孕效果，反而增加患者的治疗痛苦和经济负担；微刺激方案在保证一定数量获卵数及可移植胚胎的情况下，也可以达到不错的累积妊娠率及累积活产率，是行之有效的方案。分析发现，微刺激组的全胚冷冻率显著高于拮抗剂组，这与克罗米芬使子宫内膜较薄或形态欠佳而不适合新鲜移植有关，该方案大部分采用全胚冷冻后择期FET 的策略。随着胚胎冷冻及解冻技术的安全性和有效性不断提高，使用克罗米芬方案可以更好地进行内膜准备，虽然增加患者冷冻胚胎费用及等待移植的时间，但是能够让来之不易的胚胎得到充分利用，增加妊娠机会。

综上所述，对于＜35 岁DOR 患者，两种方案都有可能积累更多胚胎，通过增加移植次数进而提高妊娠机会，拮抗剂方案Gn用量及天数多于微刺激方案，患者的治疗费用及时间相应增加，但在获卵数、优质胚胎率、累计妊娠率方面明显高于微刺激方案，累积活产率也有升高趋势，对此类患者可优先考虑拮抗剂方案。对于35～40 岁DOR 患者，拮抗剂方案虽然获得较多卵子和较低全胚冷冻率，但治疗费用高，时间长，优质胚胎率、累计妊娠率及累积活产率却与微刺激方案相近；微刺激方案具有给药方便、卵巢刺激小、可重复性高等特点，能够获得可观数量胚胎进行移植，两种促排卵方案各有优劣，临床上可根据此类患者的具体情况进行选择。