以家庭医生为核心“1+1+1”医疗机构组合签约服务的实践探讨

李小倩 孔凡婷 张静妮 寇恒娟 何小蕾

200331上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心，上海

普陀区卫生服务中心在2015年开始进行家庭医生“1+1+1”签约服务模式，“1+1+1”签约服务模式的含义是以自愿为原则，居民可在1 家社区卫生服务中心签约，根据自身需求以及就医习惯再选取1 家市级医疗机构以及1 家区级医疗机构签约，从而达成“1+1+1”签约服务[1-2]。桃浦地区人群“1+1+1”签约率相对较低，因此本研究以调查问卷形式分析人群签约率的相关要素，从而提高签约率。

资料与方法

纳入2020年1-12月上海市普陀区西北部桃浦镇居民926 名，根据是否签约分为已签约组(n=170)和未签约组(n=756)。本研究征得伦理委员会批准，患者和家属签署同意书。

纳入标准：本社区住居民；近1年内无搬离意向或转社区管理意愿。

排除标准：生活无法自理；恶性肿瘤。

方法：采用问卷调查方式对居民的签约意愿、签约率及影响签约的原因进行调查。通过文献查阅和前期的定性访谈自编调查问卷，对每份调查问卷进行编码，以便于录入计算机。在进行正式调查前，通过对目标人群的预调查，完善问卷，对存在歧义的条目进行修正。问题编写格式有二项式、多项式、序列式及尺度式。在问卷的最后附上调查员的姓名、访问日期等。

问卷说明：①说明调查者的身份，争取被调查者的信任和合作。说明留下本单位的联系方式，供被访者咨询和提出意见时使用。②让被调查者了解调查的目的和意义，作用是激励研究对象的责任感，以负责任的态度参与调查。③请求被调查者合作。④保密说明，为了使被访者消除顾虑，说明解释调查结果仅用于群体的科学研究。

建立健康评估规划，评定患者的病情程度，依据程度分级模式，应用不同的治疗形式、随访频率、监督对策，建立点对点信息干预，签约医师将健康教育信息，季节性突发性公共卫生事件告知给患者。

观察指标：分析居民的影响签约率因素。

统计学方法：应用SPSS 21.0 软件统计数据，计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；采用Logistic回归模型作多因素分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组基线资料：已签约组与未签约组的性别、婚姻状况方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组在年龄、学历、职业、自评经济状况、医保类型方面差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 桃浦镇2020年1月至2020年12月家庭医生1+1+1签约情况

两组签约的因素分析：自身健康情况及对健康的关注程度、对“1+1+1”签约的认知程度、对家庭医生的信任程度、就医偏爱、医保类型、医疗资源的可得性、到达本中心所需要的时间、周围是否有人签约、以往就诊体验9个项目为影响居民签约的独立因素，见表2。

表2 两组签约的因素分析

讨论

桃浦镇在上海市普陀区的西北区，作为尚在发展中的新型社区体，截至2018年不完全统计，桃浦镇常住人口数117 237人，但是签约总数仅为35 275人，签约率为30.1%。常住人口中，40～60 岁居民共30869 人，但签约人数仅5 836 人，签约覆盖率为18.9%。有相关研究对20～80岁的体检人群进行调查发现，患有脂肪肝以及高血脂患者中，发病峰值年龄在＞31 岁，高血压以及糖尿病等慢性疾病患者中，发病峰值年龄＞41 岁[3]。这主要是因当前环境下，随着饮食结构的逐渐变化，大众饮食生活和健康习惯逐渐改变，从而出现：①饮食结构不均衡，膳食纤维不稳定，造成脂肪以及胆固醇过多的摄入，从而营养过剩；②在大众压力增多下，社交次数不断增加，尤其是男性日常的吸烟以及饮酒率提升；③在①、②因素影响下，体重超重；④因受到①、②、③因素影响，患者日常运动时间少，从而无论是身体，抑或是大脑皮层均处于十分紧张的状态[4-5]。

家庭医生服务的主要核心是每个人都应该享受到最基本的医疗、保健、康复服务和构建成初级卫生保健体系的基础，也是满足居民健康服务需求的一种保障。数据证实，家庭医生式服务模式，可显著提升患者的疾病知晓率和治疗依从性，调节患者的生活方式；家庭医师责任制管理模式，可将社区患者的治疗依从性显著提升。同时本文结果判定，建立家庭医生式服务签约管理模式，可发挥全科医师服务团队的协作优点，开展签约服务模式，也更有利于为患者建立个体化健康管理。同时应用门诊预约、医联体转诊、电话随访以及上门出诊的形式，对患者的饮食、运动、药物和心理开展全方位干预。且社区卫生服务中心，应通过定期举办健康讲座的形式，来提升患者的自我管理意识，促进健康行为方式的养成，从而更好地配合服务团队进行管理。

在本研究中，两组在年龄、学历、职业、自评经济状况、医保类型方面差异有统计学意义(P＜0.05)。由此结果证实，导致签约率较低的因素和本人、社区卫生服务中心和政府因素有相关性，其中患者本身的年龄、医保类型等影响了签约率。相对来说，医保类型会对居民选择家庭医生签约需求产生影响，因医疗报销比值较高，签约的压力就越小[6-7]。

在本研究中，采用格林模式，针对下列几项因素分析影响签约的行为。①倾向因素是先于行为的动机或愿望，或是诱发产生某种行为的因素，包含想法、态度等，本研究通过居民的自身原因分析，记录居民健康情况、就医需求等和签约行为的关联性。②促成因素是一种使愿望得以实现的因素，包含医疗资源、保健内容和服务机构。③强化因素是指形成某种行为所必需的社会条件，让某一种行为进行巩固、强化、淡化、消除[8]。

针对签约率低的因素，可建立如下措施：①强化医疗机构设施，因居民评定医疗水平，是否进行医疗救援的前提是医疗机构的设施优劣，只有强化医疗设施的改造，才能最大限度满足居民需求，从而放心签约。②提升对“1+1+1”签约服务模式的理解，目前针对这一模式的研究，居民知之甚少，因此后续可通过互联网模式、微信平台、电视宣传，确定签约的目的、过程以及取得的价值。

提升政府部门的管理效能：加强家庭医师签约服务。强制性要求首诊以及免费医疗，是英国医疗卫生服务的最大特征，患者身体不舒适，则首先找家庭医师进行诊治，如确有必要，签约家庭医师会转诊到专科医院中诊治。但是我国医疗保险制度是患者身体不舒适，可以选择任何一种机构就诊，不需要家庭医师转诊。基层医疗部门的首诊制度的刚性较差，造成家庭医师签订但是不签约的情况时有发生。因此建议政府的主管单位，加速推进医疗保险制度的改革，辅助医疗卫生体制的改革，包括签约居民的医保费用，按照签约人数交给家庭医师，由家庭医师进行健康和费用的管理。

综上所述，通过开展以家庭医生为核心“1+1+1”医疗机构组合签约服务，制定增进家庭医生签约的对策，提供具有可操作性的建议，从而为分级诊疗奠定保障。