针尖斜面不同方向进针对内瘘血管的影响

吴伟娟

523000东莞东华医院血液净化科，广东东莞

近年来随着血液透析患者人数的逐渐增加，动静脉内瘘已经成为最常用的透析血管通路，并被临床上称为患者的“生命线”。有效保护及利用动静脉内瘘，能够提高血液透析的充分性，防止发生并发症。动静脉内瘘是指利用手术的方法在患者皮下建立一种长期使用的永久性血管通道，包括自体内瘘和移植血管内瘘。动脉端的穿刺部位，一般选择在距内瘘口上方5 cm 左右，而静脉端一般选择肢体近心端，穿刺点也应该位于动脉穿刺点10 cm 以上。常规穿刺方法一般选择针尖斜面向上方法，这也是日常操作中经常使用到的方法，但是难以保证穿刺准确率，而且还存在很多缺点，例如穿刺创面大、拔针后内瘘穿刺点修复时间长、不容易愈合，穿刺部位导致皮肤与血管粘连，易发生出血等现象[1]。因此本文选择68 例患者，分析不同穿刺角度对于患者及其内瘘的影响，现报告如下。

资料与方法

选取东莞东华医院自2020年6月-2021年10月收治的68 例血液透析患者作为研究对象，按照动静脉内瘘穿刺针尖方向将患者分为两组。对照组采用常规针尖斜面朝向上方进行穿刺；研究组采用穿刺时首先将针头倾斜一定角度进入血管后，斜面向下缓慢进针。对照组34 例，男18 例，女16 例；年龄40~56岁，平均(48.5±5.2)岁。研究组34 例，男19 例，女15 例；年龄41~57 岁，平均(49.2.±4.8)岁。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。

纳入标准：①患者认知能力正常，能够积极配合研究；②患者表达能力良好，痛觉感受正常；③患者及家属自愿加入本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①正在接受手术治疗或者存在多个器官器质性病变等；②意识不清或者认知障碍[2]。

治疗方法：在穿刺前首先应该选择合适的位置和穿刺血管，穿刺位置需要避开静脉瓣和关节，而动脉穿刺点应当距离吻合点至少5 cm 距离，穿刺时选择弹性较大并且比较直的血管，为了减少再循环，应该顺血流的方向进行穿刺，每次穿刺时避开前一次穿刺的位置，避免定时定针穿刺[3]。操作应符合无菌操作原则，常规消毒铺巾后对于患者穿刺部位皮肤进行全面消毒，待消毒液晾干之后使用手将皮肤组织绷紧后再进行穿刺。

对照组患者是采用常规针尖斜面向上方向进行穿刺，针头进入血管以后，缓慢平行推入针柄，应贴近皮肤组织，将穿刺针固定在一定位置[5]。穿刺成功后，使用创可贴将针眼进行覆盖，并用胶布固定，使得胶布处于绷紧状态，避免出现松动[4]。

研究组患者针尖稍微倾斜20°，穿入血管后应当斜面向上逐渐缓慢进针，再将针翻转180°后以斜面向下的方式进针，直到达到需要的深度，随后固定穿刺针的位置，使得针头在血管内处于漂浮状态，不能与血管壁紧密接触。穿刺成功后，使用创可贴将针眼进行覆盖，并用胶布固定，使得胶布处于绷紧状态，避免出现松动[5]。

观察指标：使用视觉模拟程度评分量表(VAS)评估不同穿刺方法对于患者疼痛程度的影响，1～4 分为轻度疼痛，5～7分为轻度疼痛，8～10分为重度疼痛。采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者心理状态，每个项目包括20个条目，总分为100分，分别在试验前、试验后6个月及12个月进行评估，分数越高表明患者心理状态越差。使用血管超声医学检查诊断患者出现内瘘狭窄、内瘘闭塞、内瘘血管瘤等并发症的情况[6]。

统计学分析：所有数据均采用SPSS 20.0 软件分析。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

不同穿刺方法对于患者疼痛程度的影响：研究组患者中重度疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同穿刺方法对于患者疼痛程度的影响[n(%)]

不同穿刺方法对于患者心理状态评分的影响：穿刺前两组患者心理状态评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；穿刺6个月后、12 个月后研究组患者焦虑和抑郁评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组SAS及SDS评分对比(±s，分)

表2 两组SAS及SDS评分对比(±s，分)

组别 n 穿刺前 穿刺6个月后 穿刺12个月后SAS SDS SAS SDS SAS SDS对照组 34 48.5±6.3 56.7±6.2 41.3±5.4 46.5±5.3 35.4±4.2 37.6±4.3研究组 34 47.9±5.9 57.3±6.5 36.4±4.8 39.1±5.2 27.5±3.4 28.6±3.7 t 0.405 0.389 3.955 5.811 8.525 9.251 P 0.687 0.698 0.000 0.000 0.000 0.000

两组患者内瘘并发症发生率对比：研究组患者内瘘血管瘤、内瘘狭窄以及内瘘闭塞并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组内瘘并发症发生率对比[n(%)]

讨 论

慢性肾脏病终末期患者采用血液透析治疗，能够提高生存质量和生存率，而在血液透析过程中建立良好的血管通路，也是治疗成功的重要保障条件。良好穿刺技术是延长内瘘寿命的前提，也是血液净化科护理人员必备的技能之一[7]。临床上使用的穿刺针一般为16~17 G 不锈钢穿刺针，可以满足基本的血流量，但是进针的方向不同，也会对于血管透析的治疗效果产生很大的差异。本研究选取两组患者分析针尖斜面向上或者针尖斜面向下的差异，结果表明针尖斜面向下时，能够降低患者的疼痛程度，并且发生血管瘤狭窄、闭塞等并发症发生率也明显降低，获得了更大的临床益处，这与文献[8]研究结果一致。

在实践过程中我们还可以看到，相同的患者在使用同一动静脉内瘘穿刺点时，使用内瘘穿刺针斜面向下操作时，能够使得针尖处于悬浮状态，避免与血管贴壁，这样就能使得血流量增加，维持建立完好的血管通路，而且这种中间截面相差方法也能够保护患者，创面小、术后修复时间短，有利于保护动静脉内瘘的功能，延长使用寿命[9]。但是这种方法对于穿刺的技术要求很高，例如进针的角度和力度。不同患者在治疗过程中血管通路的形成和状态都不相同，在长时间使用穿刺针的情况下，血管壁就会出现增生或者是变形，如果能够调整穿刺针的斜面方向，就能够使得针尖与血管壁呈现顺应关系，降低针头对于患者的损伤，此外避免血流向下时具有很大的冲击力，保护血管壁，因此出现血管狭窄、阻塞的概率降低[10]。

有研究资料表明，长期血液透析患者存在焦虑、抑郁状态，而这种状态有部分原因是患者透析前对穿刺存在恐惧感[11]。在本研究中，针尖斜面向下的患者焦虑、抑郁评分低于针尖斜面向上。这种穿刺方法还能够充分减少对于患者内瘘血管的损伤程度。翻转进针后，逐渐向下延伸到达需要的深度，也可以避免损伤血管前面部分的内膜，在保证建立良好血管通路的过程中，还能减轻疼痛感，消除焦虑恐惧情绪，提高患者的舒适度。优质、安全性较高的穿刺技术，不仅能提高患者治疗依从性，而且还有利于维持和谐的护患关系，有着良好的经济效益和社会效益[12]。

综上所述，本研究认为，在动静脉内瘘穿刺过程中，可以使用针尖斜面向上后翻转再斜面向下的方法，不仅能够降低并发症发生率，还能够降低疼痛评分，缓解患者不良情绪，保证成功率，提高透析治疗效果，这种方法具有重要的临床推广价值。