老年糖尿病前期管理中家庭医生1+1+1签约团队服务的效果

周丽丽 王海英 朱依楠

201709上海市青浦区白鹤社区卫生服务中心全科1，上海

201709上海市青浦区白鹤社区卫生服务中心防保科2，上海

201709上海市青浦区白鹤社区卫生服务中心社区科3，上海

糖尿病前期即机体的糖代谢出现异常，处于转化为糖尿病的过渡时期，患者病发糖尿病前期时，其血糖水平通常高于标准值，但不满足糖尿病确诊要求，通常情况下，该类型患者的餐后2 h血糖水平为7.8～11.1 mmol/L、空腹血糖水平为6.1～7.0 mmol/L[1]。老年人身体功能、免疫能力通常不高，较易诱发糖尿病前期疾病，导致其发生的因素与环境、遗传、饮食、超重等方面均有关联[2]。一般管理方案主要用于督促患者遵照医嘱用药与生活，缺乏针对性、全面性、人性化特点，管理效果不高。家庭医生1+1+1签约团队服务管理模式在慢性病的管理工作中有显著优势。本次研究即是讨论家庭医生1+1+1签约团队服务运用于老年糖尿病前期患者的效果。现报告如下。

资料与方法

选择2021年6-12月在上海市青浦区白鹤社区卫生服务中心就诊的88 例老年糖尿病前期患者，按随机数字表分为讨论组和常规组，各44 例。其中讨论组男23 例，女21 例；年龄58～76 岁，平均(67.32±2.54)岁；身高155～176 cm，平均(160.35±1.24)cm；体重42～65 kg，平均(57.42±2.39)kg；学历：小学10例，高中15 例，大专及以上19 例。常规组：男25例，女19 例；年龄58～77 岁，平均(67.48±2.39)岁；身高155～177 cm，平均(160.84±1.35)cm；体重43～64 kg，平均(57.56±2.48)kg；学历：小学9 例，高中14 例，大专及以上21 例。两组患者临床基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：经血糖检测，明确罹患糖尿病前期[3]的老年患者；患者的沟通能力正常，且意识清醒；对研究知情，并愿意参加者；基本资料无丢失者。

排除标准：伴恶性肿瘤疾病者；糖尿病患者；肝、肾、心、肺等器官功能异常者；认知能力不正常者；精神疾病者；严重感染性疾病者；老年痴呆疾病者；依从性不佳者。

方法：常规组予以一般管理方案，即为患者构建健康手册，通过电话或者门诊方式指导患者正确用药，及需要注意的事项等。服务管理时间6个月。讨论组予以家庭医生1+1+1签约团队服务管理方案：①以患者实际情况为基础，为患者构建签约团队服务，并为其组建健康档案，档案内需记录患者病情进展、血糖水平、血压、日常生活行为等，以此为依据，为患者编制具有针对性的管理方案，并实施一对一模式健康宣教，以使患者对糖尿病前期有正确认知，促进患者依从性。②以团队模式定期组织健康讲座活动，讲座宣教项目即日常生活饮食需要注意的事项。并于此期间，将合理运动能够改善血糖水平的相关知识进行讲解，以使患者积极参与日常运动。③为患者构建病友交流平台，通过组织饮食厨艺大比拼、交流会、小手工作制作等活动为患者提供病友间的沟通机会，益于帮助患者树立积极、乐观心境，进而提高患者的管理依从性。④通过一对一模式为患者实施健康宣教及心理管理，以令患者清楚糖尿病前期与糖尿病间的关系，清楚治疗管理方案的运用意义，了解规律、健康的日常生活能够促进临床疗效，进而加强自我管理水平；此外，还需将药物的正确使用方式告知患者，提示患者按医嘱用药的重要性，促进了患者用药安全性。同时评估患者心理状态，如果患者存在抑郁、不安、恐惧等负性心理情绪，需通过交流方式了解负性心理情绪产生的原因，而后实施针对性管理，以使患者负性心理完全消除。⑤合理采用现代化信息技术，构建家庭医生服务站，通过电话、微信等网络交流方式了解患者病情进展情况，并督促患者按时复查，监测血糖水平等，如果患者日常生活或者用药过程中存在不合理现象，应予以及时指正。服务管理时间即6个月。

观察指标：①评估服务前与服务后两组糖尿病前期患者的血糖水平。②评估两组糖尿病前期患者的管理效果，即服务之后，运用SF-36生活质量评估表对患者的情感职能、躯体健康、生理功能、社会功能进行评价，100 分时，证明患者拥有优质生活质量，0分时，证明患者的生活质量很差。③评估两组血糖控制水平，包括达标、部分达标、未达标。达标：服务管理之后，血糖水平恢复标准范围；部分达标：血糖水平明显降低；未达标：血糖水平无变化，甚至有上升迹象；达标率=达标例数/总例数×100%。

统计学分析：数据处理采用SPSS 20.0 系统，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组糖尿病前期患者血糖水平对比：讨论组和常规组在服务前和服务后空腹及餐后2 h 血糖水平组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组服务之后的血糖水平比较可知，讨论组的空腹血糖水平、餐后2 h 血糖水平均较常规组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病前期患者血糖水平对比[(±s)，mmol/L]

表1 两组糖尿病前期患者血糖水平对比[(±s)，mmol/L]

组别 n 时段 空腹血糖 餐后2 h血糖常规组 44 服务前 6.55±0.38 9.57±0.34讨论组 44 服务后 5.42±1.49 7.19±1.67服务前 6.49±0.24 9.63±0.51服务后 4.65±0.58 6.03±0.84 t/P(常规组服务前后比较) 4.874 5/0.000 0 9.263 3/0.000 0 t/P(讨论组服务前后比较) 19.444 4/0.000 0 24.300 0/0.000 0 t/P(组间服务后比较) 3.194 4/0.002 0 4.116 1/0.000 1

两组糖尿病前期患者管理效果对比：讨论组和常规组在服务前和服务后各项生活质量评分组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；服务后，讨论组的情感职能评分、生理功能评分、躯体健康评分、社会功能评分与常规组评分相比较高，差异有统计学意义。(P＜0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病前期患者管理效果对比[(±s)，分]

表2 两组糖尿病前期患者管理效果对比[(±s)，分]

组别 n 时段 情感职能 躯体健康 生理功能 社会功能常规组 44 服务前 68.72±6.94 68.45±7.13 65.74±10.21 67.39±9.87服务后 78.45±5.23 79.32±6.41 78.64±7.52 80.19±7.24讨论组 44 服务前 68.96±6.73 68.29±7.58 66.05±11.53 67.56±9.74服务后 83.56±6.42 85.67±6.59 83.75±5.27 85.51±6.34 t/P(常规组服务前后比较) 7.427 0/0.000 0 7.520 3/0.000 0 6.748 0/0.000 0 6.936 3/0.000 0 t/P(讨论组服务前后比较) 10.412 3/0.000 0 11.477 9/0.000 0 9.261 3/0.000 0 10.245 2/0.000 0 t/P(组间服务后比较) 4.093 3/0.000 1 4.581 7/0.000 0 3.691 2/0.000 4 3.666 9/0.000 4

两组血糖控制水平对比：讨论组的血糖达标率为77.27%，优于常规组的50%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者血糖控制水平对比[n(%)]

讨 论

糖尿病对人体有较大损伤，依据当前医疗水平而言，并无治愈方案，一旦病发，便需终身服用降糖药物[4]。糖尿病前期即患者血糖比正常值高，但未达到糖尿病的临床诊断标准，应在确诊之后及时采取治疗与管理，以免病情发展并转化为糖尿病[5]。

家庭医生1+1+1签约团队服务即为患者实施健康宣教、心理指导等，以提升患者对疾病的认知水平，改正不健康生活行为，提高临床效果，达到缓解病情发展的管理方案[6]。老年糖尿病前期患者运用家庭医生1+1+1签约团队服务之后，患者对糖尿病前期的了解程度加深，从而提高了患者干预疾病的积极主动性，益于降低患者的血糖水平，减少糖尿病发生率。与一般管理方案相比，该服务管理模式更具人性化优势，重视患者的心理变化，于发现患者存在焦虑、不安等负性情绪时，及时开展针对性措施，益于消除患者负性心理情绪。

研究数据证明，讨论组的血糖水平、管理效果及血糖达标率均较常规组优异。说明该服务管理方案在老年糖尿病前期患者的管理中有较高应用价值及可行性，究其原因可知，该服务模式具有针对性、人性化优势，重视患者自我体会及健康宣教，这对于加强患者管理依从性及配合性而言有重要作用，益于提高临床疗效，进而阻止病情发展，提高血糖控制效果，促使血糖达标率提高[7]。

综上所述，家庭医生1+1+1签约团队服务模式运用于老年糖尿病前期患者的管理工作中，可使血糖获得有效控制，血糖达标率明显提高，生活质量有显著好转。