上海市某社区全科病房院内感染情况分析与讨论

陈云峰 潘雅萍 陈洋(通信作者)

200435 上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心，上海

上海市大多数社区卫生服务中心设立了全科病房，与二三级医院以治疗为目的的病房不同，社区医院的全科病房更多地承担医养结合的任务，部分还开设了安宁疗护病房[1]；而各社区全科病房的住院周转日期为3个月至1年不等，远高于二三级医院的平均住院时间，在如此长的住院时间内，院内感染的发生难以避免；此外社区病房收住的患者也具有高龄化、多病共存化、基础情况差、自身免疫功能低下等特点[2]，因此一旦发生院内感染极易导致严重的后果。而现今的各社区医院全科病房在院内感染的防治层面面临诸多问题，且与综合性医院不同，如部分实验室检查需要外送标本导致检测时间延长，抗菌药物种类匮乏，有大量长期卧床的患者，同一病房内病种混杂容易交叉感染等[3]。因此观察社区病房院内感染的特征，并探寻防控方法就显得尤为重要。本研究采集我院收住全科病房患者的资料和住院医疗信息，通过描述性分析探讨其相关性，以期初步了解社区医院院内感染的特征，并探讨存在的问题，现报告如下。

资料与方法

选取全科病房患者中符合本次研究标准的患者261 例，男107 例，年龄55～95 岁，平均年龄(76.20±11.49)岁；女154例，年龄29～98岁，平均年龄(85.92±9.36)岁。

纳入标准：①2018年1月-2020年12月在我院全科病房住院的患者。②住院病史记录详细完整，无缺项漏项者。③住院期间检验检查结果报告完全，无项目遗漏者。

排除标准：①住院时间不足48 h；②原有存在慢性感染性疾病在住院期间急性发作者；③由损伤引起的炎性反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症者。

方法：通过THIS5 医院管理信息系统(上海金仕达卫宁软件股份有限公司)，收集2018年1月-2020年12月期间出院的患者数据，包括基本信息、住院天数、院内感染诊断、辅助检查、医嘱等。

观察指标：①院内感染诊断根据原中国卫生部2001年版《医院感染诊断标准(试行)》[4]的规定执行。②院感率标准[5]参照标准为100 张床位以下医院感染发病率低于7%。③根据临床症状分别送检血、尿、粪常规，胸片等初步明确感染类型。④病原菌检测根据院感类型分别采取患者的血液、痰液、清洁中段尿、粪便等标本，通过全自动细菌培养仪鉴定标本内病原菌，K-B纸片琼脂扩散法开展药敏试验。⑤调查对象中慢性疾病诊断纳入标准为内外科慢性疾病，如高血压、糖尿病等。

统计学处理：数据应用SPSS 25.0 软件处理，应用描述性分析方法；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

全科病房2018-2020年月院感率为6.3%；2018年为8.3%，2019年为6.8%，2020年为3.7%。

观察期间出院患者261人，年龄29～98岁，院内感染发生101人次，见表1。

表1 年龄及院感情况(n)

不同部位院感情况：排名前五为下呼吸道、上呼吸道、泌尿道、口腔、消化道；转诊+死亡人数占比最高的部位为下呼吸道。见表2。

表2 不同部位院感情况(n)

社区病房患者中多病共存现象普遍，同时合并多种慢性疾病诊断的住院患者情况较多，采用多个样本率进行多重比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 疾病数与院感组间多重比较(n)

讨 论

院内感染长期以来都是各医院不得不重视的问题，也是医疗质量管控的重要组成部分；而社区卫生服务中心的全科病房作为医养一体的病区，其收住患者因高龄化、超长住院时间、大量长期卧床者均导致了院内感染的高发生率[6]；相对于二、三级医疗机构2～3 周的平均住院时间，我院的平均住院天数为(150.22±45.21)d，在如此之长的住院周期内，其高发生率难以避免；但通过数据也显示本社区在近3年间院内感染的月发生率总体呈现下降趋势，说明了各级防控措施不断改进的有效性；但是由于社区病房80 岁以上的患者占据全部患者的68.58%，高龄患者体质普遍较差，故其预后又远较普通患者为差，因此，严控院感的发生率仍是全科病房开展工作的重点。

根据年龄段分析院感情况时，发现其发生率呈现U 字形，在≤60 岁的患者中院感发生概率最高，而后在60 岁以上患者中，其发生概率随着年龄增长呈现缓慢上升趋势；考虑到老年患者的免疫功能随着年龄增大而逐渐下降，故发生院感的概率与年龄呈现正相关；而≤60 岁人群的高发生率原因，进一步调查病史资料可知该组患者多为肿瘤晚期安宁疗护住院者，本身的恶病质状态导致普遍易感；且该部分患者一旦发生院感后，其死亡率也相对高于普通患者。而目前大部分社区医院的全科病房由于客观条件限制，并没有办法做到根据病种收住，往往肿瘤、呼吸系统疾病、神经系统疾病等患者都是混杂分床的，因此增加了交叉感染的概率。因此在将来收住床位安置时，也可以考虑采取大全科小专科方式，将同类的疾病患者尽量收住在同一房间内，依病种分区域管理，以期减少交叉感染的概率。

而在感染部位方面，呼吸道感染占据了总数的63.37%，其中又以下呼吸道感染为主；限于全科病房存在较多长期卧床以及吞咽功能障碍患者，因此导致坠积性及吸入性肺部感染的发生；而在下呼吸道的院感患者中，转诊+死亡的比例占到39%，说明社区的药物及治疗并不足以应对院内感染。因此，对于社区病房的院感防治而言，防相对于治更为重要，加强翻身叩背等护理，注意病房室内通风，鼓励并建议吞咽障碍者留置鼻饲管，引进限制使用级及特殊使用级的抗生素，应可在一定程度上降低院感的发生率并改善其预后。

多病共存也是全科病房患者的普遍现象，而本文数据显示院内感染的发生率与合并慢性疾病的数量呈现正相关，差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步分析病史还可发现合并慢性疾病的多寡与发生院内感染后的最终转归也密切相关，因此在面对多病共存的患者时，更需要谨慎对待。而标本培养检出致病菌株也以革兰阴性菌占据了绝大部分，这也与既往大部分关于医院感染的研究结果相符[7]，其高耐药性加上社区抗生素的匮乏，及目前社区普遍存在的双向转诊困难问题，均导致了我院全科病房内因院感死亡患者占总死亡患者数的47.83%，成为最主要的致死原因。

综上所述，社区卫生中心全科病房在防治院内感染方面形势严峻，预防的重要性大于治疗；而当院感发生后，应尽早尽全面地进行标本的细菌培养，并引进有针对性的抗感染药物，同时通畅双向转诊的途径，都是下一步需要改进的重点。而本文分析的高境社区全科病房数据也只是全局的极小部分，未免存在一定局限性，后续也将继续纳入更多信息进一步完善。