五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减联合帕拉米韦治疗小儿流感肺炎临床观察

付玉林 盛梦娟 李静

102208 北京市昌平区中西医结合医院，北京

流行性感冒简称流感，传播力强，在世界范围内流行，人群普遍易感。每年季节性流感导致全球5%～15%人群感染，死亡人数25 万～50 万。流感病毒可分为甲、乙、丙三型，流行由甲、乙型病毒引起。在流感季节接种流感疫苗可减少流感发生[1]，但流感病毒其抗原性易变，传播迅速，每年可引起季节性流行。儿童免疫力低，感染流感后容易导致重症肺炎，住院时间长。帕拉米韦治疗流感的疗效高于其他神经氨酸酶抑制剂，但是其药物不良反应与其他神经氨酸酶抑制剂一样[2]。为了减少帕拉米韦药物的不良反应，缩短病程，提高流感肺炎的治疗效果，本研究探讨五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减联合帕拉米韦治疗小儿流感肺炎的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

2018年1月-2020年1月收治小儿痰热闭肺型流感肺炎患儿136 例，随机分为对照组70 例和观察组66 例。对照组男39 例，女31 例；年龄1～10 岁，平均(4.73±1.05)岁；病程2～9 d，平均(4.42±1.03)d。观察组男36 例，女30 例；年龄1～11 岁，平均(4.97±1.38)岁；病程2～10 d，平均(4.72±1.25)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：⑴年龄1～14岁。⑵临床诊断流感肺炎，临床疾病诊断标准依据第8版《诸福棠实用儿科学》[3]，具体诊断标准：①有咳嗽、发热、流涕等症状；②听诊肺部呼吸音粗糙，可闻及固定湿啰音；③胸部X线表现：双肺纹理增粗、模糊，伴或不伴点片状密度增高影；④鼻咽拭子快速抗原检测或者呼吸道病原核酸检测出甲型流感或者乙型流感；⑤中医辨证属痰热闭肺证，症见咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞气关。⑶均签署知情同意书。

排除标准：①有基础疾病、先天性气道畸形、免疫力低下或免疫抑制；②口服汤药依从性差；③严重药物不良反应。

方法：①对照组给予静脉滴注帕拉米韦氯化钠注射液(广州南新制药有限公司，批准文号H20130029)，10 mg/(kg·d)，最高剂量不超过0.3 g/d，1 次/d，1～5 d；结合实验室检查，对症给予抗感染治疗，并给予患者退热、物理降温等对症处理。②观察组采用中西医结合治疗：西药治疗与对照组一致；加口服五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，方中麻黄3～5 g，杏仁5～10 g，生石膏10～20 g，葶苈子3～5 g，黄芩6～10 g，清半夏3～6 g，前胡8～10 g，芦根10～15 g，鸡内金8～10 g，炙甘草8～10 g，甜叶菊3 g，若高热不退，加用柴胡6～10 g；喘息痰鸣者加地龙8～10 g；纳差，加焦山楂8～10 g，1 剂/d，水煎服，口服3～7 d。

观察指标：比较两组患儿住院时间、退热时间、咳嗽基本消失时间、肺部湿啰音消失时间、血清免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平、尿常规、肝功能、肾功能、药物不良反应发生情况。

统计学处理：数据应用SPSS 24.0 软件处理；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患儿临床指标水平比较：观察组住院时间、退热时间、咳嗽基本消失时间、肺部湿啰音消失时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床指标水平比较(±s，d)

表1 两组患儿临床指标水平比较(±s，d)

组别 n 住院时间 退热时间 咳嗽明显减轻时间 肺部湿啰音消失时间对照组 70 4.80±1.04 2.43±0.81 4.26±0.91 3.63±0.73观察组 66 4.42±0.50 1.95±0.61 3.06±0.96 2.52±0.66 t 2.653 5.095 7.459 9.330 P 0.009 0.000 0.000 0.000

两组患儿治疗前后血清免疫球蛋白比较：两组治疗前血清IgA、IgG、IgM水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组治疗后血清IgA、IgG、IgM 水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后血清免疫球蛋白比较(±s，d)

表2 两组患儿治疗前后血清免疫球蛋白比较(±s，d)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别 n IgA IgM IgG治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 70 0.60±0.14 0.68±0.15* 1.23±0.14 1.39±0.17* 7.78±1.11 8.74±0.91*观察组 66 0.62±0.09 0.89±0.26* 1.25±0.16 1.73±0.16* 7.91±1.53 9.45±1.31*t 0.880 5.441 1.053 11.986 0.542 3.627 P 0.380 0.000 0.294 0.000 0.589 0.000

两组患者不良反应发生情况比较：两组治疗期间尿常规、肝功能、肾功能均无异常，均无药物不良反应。

讨 论

儿童免疫力低，流感感染后导致肺炎，会造成巨大的疾病负担。感染后体液免疫能有效合成并产生免疫球蛋白，进而达到保护局部组织、清除病毒的目的。儿童流感病毒感染与免疫能力息息相关，其中体液免疫应答在抗病毒免疫应答中至关重要，其能有效合成并产生免疫球蛋白，进而达到保护局部组织、清除病毒的目的。呼吸道感染中的抗体主要在黏膜水平起作用，由于局部黏膜IgA 反应已被证明在对自然感染的反应中起重要作用[4]，有研究结果显示，IgG、IgM 水平与流感肺炎患者死亡相关，IgM 在预防严重大流行性流感中不受控制的炎性反应和死亡率方面起到核心作用，IgM是与细胞因子水平呈负相关关系最多的免疫球蛋白[5]，因此通常使用血液抗体滴度来研究免疫球蛋白的保护功能。本研究结果显示，观察组治疗后血清IgA、IgG、IgM水平均明显高于对照组。表明五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减助于提高IgA、IgG、IgM水平，提高免疫力，进而起到清除病毒的目的。

肺炎喘嗽属西医学肺炎范围，发病年龄多见于3 岁以下婴幼儿。中医认为小儿为纯阳之体，寒邪易于热化，因此在流感肺炎中以痰热闭肺证最为常见。中医治法清热涤痰，泻肺开闭。五虎汤合葶苈大枣泻肺汤方中麻黄、杏仁宣肺止咳为君药；生石膏清肺泻热，葶苈子泻肺涤痰，黄芩、清半夏清热化痰，前胡、芦根润肺止咳，共为臣药；鸡内金消食导滞除热，为佐药；炙甘草止咳化痰，兼调和诸药，为佐使药；甜叶菊调和药味，为使药。全方共奏清痰热、开肺闭之效。若高热不退，加用柴胡清肺热。喘息痰鸣者加地龙泻肺平喘。纳差，加焦山楂健脾消食。

中医已被广泛用于治疗人类病毒性疾病，尤其是在病毒性肺炎的基础和临床研究中应用较多。中药防治流感具有疗效显著、毒副作用较小、易于普及、价格低廉等优点，有研究证实了中药在抗流感病毒中起到的关键作用及其作用机制[6]。许多草药提取物或天然产物具有有效的抗病毒和免疫调节作用[7]。

五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减成分中包含有麻杏石甘汤，麻杏石甘汤是一个很好的治疗流感的复方，具有直接抗病毒和抑制病毒介导炎症的作用[8]。在流感病毒肺部感染小鼠模型研究中，麻杏石甘汤能有效减轻肺部炎症，其作用可能是通过下调趋化因子CCL3 和CCL25 的表达水平从而缓解流感病毒肺部感染小鼠的肺损伤[9]。有研究表明，麻杏石甘汤对甲型流感病毒活性具有广谱抑制作用[10]。在临床治疗中麻杏石甘汤治疗流感有良好的临床疗效和安全性[11]。本研究结果中西医结合治疗比单纯西医治疗肺炎临床效果显著，与相关研究结果一致[12-13]。本研究两组均未出现药物不良反应，考虑与样本量少有关，有研究资料统计帕拉米韦组不良反应发生率(14.09%)与奥司他韦组(17.58%)比较，差异无统计学意义，二者用药期间安全性相当[14]。本研究中观察组口服汤药能有效控制体温，尽早退热，缩短住院天数，从而减少应用帕拉米韦的天数，从而进一步减少了应用帕拉米韦导致的药物不良反应。

综上所述，五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减联合帕拉米韦治疗小儿流感肺炎疗效显著，而且能提高患儿的免疫功能，改善临床症状，促进肺炎治愈，减少住院天数，中西医结合治疗流感肺炎值得推广。