集束化护理干预对ICU重型颅脑损伤机械通气患者呼吸机相关性肺炎的治疗效果

胡少芹 李春莲(通信作者)

443200 枝江市人民医院重症医学科，湖北枝江

重型颅脑损伤是由于交通伤和意外伤等原因引发的颅脑损伤，其中重度颅脑损伤具有病情危急、病情变化快等特点，有研究指出重度颅脑损伤患者的死亡率高达20%～30%。此类患者治疗期间多需进行机械通气治疗，但由于此类患者普遍存在意识障碍，加之体质较差，较普通机械通气治疗患者更易发生呼吸机相关性肺炎。对此，针对此类患者仅采取常规护理干预，难以有效预防治疗期间呼吸机相关性肺炎的发生。集束化护理是一种以循证为基础的护理方式，在预防呼吸机相关性肺炎发生方面有广泛的应用。本科室将此护理模式应用于ICU 重型颅脑损伤机械通气患者，在预防患者呼吸机相关性肺炎发生方面取得较好应用效果。对此本研究探析集束化护理在ICU 重型颅脑损伤机械通气患者护理中的应用价值，以为临床提供借鉴，现报告如下。

资料与方法

选取2020年1月-2021年1月ICU 重型颅脑损伤机械通气患者86例，随机分为对照组(40例)和观察组(46 例)。对照组男23 例，女17 例；年龄20～66 岁，平均(48.42±5.14)岁；广泛脑挫裂伤19例，颅内血肿11 例，脑干损伤10 例。观察组男27 例，女19 例；20～68 岁，平均(47.93±5.11)岁；广泛脑挫裂伤22例，颅内血肿13例，脑干损伤11例。所有患者家属均签署知情同意书；本研究经伦理委员会批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准：①授权委托人同意参加本研究并签署知情同意书的患者；②初次行气管切开的患者；③行气管切开进行机械通气，无重要脏器衰竭的患者。排除标准：①授权委托人不同意参加本研究的患者；②入院前已经肺部感染或伴严重肺部损伤、既往有慢性肺部疾病或肺部感染者；③72 h内死亡或自动出院[1]。

方法：⑴对照组给予常规护理：病情观察、饮食干预、排便护理、泌尿系统护理、皮肤护理等。⑵观察组在常规护理基础上进行集束化护理干预：①组建集束化护理小组：为更好地落实ICU重型颅脑损伤机械通气的集束化护理，科室成立由六名专科护理人员构成的小组，负责制定和落实ICU重型颅脑损伤患者的集束化护理方案。其中小组成员学历均在本科以上，职称达到护师及以上级别，并且具有3年及以上专科护理经验。对小组六名成员进行集束化护理相关培训，其中涉及内容包含集束化护理相关理论和技能，重型颅脑损伤疾病相关知识及疾病医护知识，机械通气相关护理知识等，提升小组成员护理知识水平和实践技能。②体位干预：重型颅脑损伤患者普遍难以经口进食，其中90%左右患者需通过鼻饲方式补充营养。如果鼻饲喂养期间患者体位过低，极易导致误吸不良情况的发生，进而会造成呼吸机相关性肺炎发生概率增加[2]。对此护理期间应做好患者的体位干预，将患者床头角度保持在30°～45°范围内，同时将软枕垫于患者足底等受压部位，降低受压部位的摩擦，并间隔2 h 左右对患者进行1 次翻身，以有效提升患者舒适度，降低误吸、褥疮等不良情况发生。③持续声门下吸引：患者在进行气管插管期间，气囊与患者声门下方位置会出现一个无效腔。此腔内会滞留患者口炎部位形成的分泌物及其患者胃部反流出的内容物。当出现气囊压力降低情况或患者变换体位时，滞留物会向患者的呼吸道位置进行下流，增加患者发生呼吸机相关性肺炎的概率。对此护理期间应对患者进行持续声门下吸引，将滞留物引出，以有效降低患者出现呼吸机相关性肺炎的概率。④强化气囊管理：机械通气期间，如果气囊压力下降，会增加患者发生呼吸机相关性肺炎的概率。对此，护理期间应有效保证气囊压力稳定，每间隔4 h对气囊压力进行一次监测并做好记录，保证气囊压力数值控制在25～30 cm水柱，另外患者鼻饲期间应对气囊压力进行再次检查，以防止鼻饲时鼻饲液逆流，增加患者呼吸机相关肺炎的发生概率。每间隔6 d 将气囊进行1 次放松，并且每间隔7 d 将呼吸机相关管路进行1 次更换，严格按照无菌规范进行相关操作。每周对湿化罐进行1次消毒处理，并每天更换1次无菌蒸馏水。⑤口腔护理：口腔护理是降低呼吸机相关性肺炎发生的重要措施，护理期间应加强对患者的口腔护理，每日利用浸有0.1%呋喃西林溶液的纱布条对患者进行口腔擦洗，2 次/d。⑥唤醒护理：重型颅脑损伤机械通气患者护理期间应每日定期停止对患者镇静剂的应用，以唤醒患者，判断患者病情好转情况，患者病情好转后应尽早将插管拔出。⑦消化道溃疡预防护理：由于手术、创伤等因素的影响，患者机体会出现一定的应激反应，进而导致应激性溃疡或肠道屏障功能障碍等不良情况出现。对此护理期间应尽早对患者进行肠内营养，以有效恢复和保护患者的肠道屏障功能，预防消化道溃疡等异常情况发生，进而有效降低呼吸道相关性肺炎发生。⑧强化无菌操作及消毒隔离：无菌操作及消毒隔离是预防患者呼吸机相关肺炎发生的重要保证。对此护理期间应强化无菌操作及消毒隔离。每次操作前，医护人员应按照院内要求的七步洗手法进行洗手操作，每天对患者病房进行紫外线消毒1 次，并每间隔3 d 对患者病房内的桌面、设备表面等应用500 mg/L的含氯消毒液进行擦拭，每周对患者病房内空气进行采样检测，保证患者病房内空气细菌数不超过200 cfu/m3。⑨营养支持护理：保证患者机体营养需求，能够有效提升患者机体免疫力，从而抵抗细菌对机体的影响，降低呼吸机相关肺炎的发生[3]。护理期间应根据患者情况，采取合理的营养方案，保证患者机体所需营养，提高患者机体免疫力，降低呼吸机相关性肺炎的发生概率。⑩心理干预：针对意识清醒患者，应及时向其讲解呼吸机相关的知识，告知患者呼吸机治疗的作用、原理、注意事项等，以取得患者的配合。另外积极了解患者及其家属的心理状态及其存在的疑惑，并采取针对性措施对患者及其家属不良心理进行疏导，并给予患者及其家属给积极的鼓励，以有效提升患者及其家属的治疗信心，增强其治疗和护理期间的配合度[4]。

观察指标：比较两组患者并发症发生率、机械通气时间、ICU监护时间和APACHE评分。计算两组平均机械通气时间和ICU监护时间，其中各项时间参数数值越小，证明护理效果越佳。APACHE评分用于测评患者的预后情况，总分值为71 分，其中患者测评分值越低，预后效果越好[5]。

统计学处理：数据应用SPSS 20.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者并发症发生率比较：观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较(n)

两组患者机械通气时间、ICU监护时间比较：观察组机械通气时间和ICU监护时间均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者机械通气时间、ICU监护时间比较(±s，d)

表2 两组患者机械通气时间、ICU监护时间比较(±s，d)

项目 n 机械通气时间 ICU监护时间对照组 40 6.64±1.03 6.76±1.43观察组 46 4.76±0.45 4.31±1.02 t 11.217 9.232 P 0.000 0.000

两组患者干预前后APACHE评分比较：两组干预前APACHE 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组干预后APACHE 评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后APACHE评分比较(±s，分)

表3 两组患者干预前后APACHE评分比较(±s，分)

组别 n 干预前 干预后对照组 40 22.48±2.33 16.85±1.11观察组 46 22.36±2.28 10.44±0.91 t 0.241 29.420 P 0.810 0.000

讨 论

呼吸机相关性肺炎是指机械通气48 h或是拔管后48 h患者出现的一种肺部疾病，是机械通气治疗常见的一种并发症，一旦患者并发呼吸机相关性肺炎，易造成患者脱机困难，延长患者的住院时间。ICU 重症颅脑损伤患者普遍存在意识障碍，从而导致患者的吞咽功能和咳嗽功能不良，易发生误吸、反流等不良情况，加之此类患者身体体质较差，影响患者肺部正常功能，难以有效抵抗外来菌的影响，这些情况的存在导致ICU重症颅脑损伤患者机械通气期间呼吸机相关性肺炎的概率增加。针对此类患者仅给予常规护理干预难以有效控制呼吸机相关肺炎的发生。对此采取有效的护理干预措施预防重型颅脑损伤患者呼吸机相关肺炎发生，提升患者预后效果具有重要意义。

本研究针对ICU重型脑损伤机械通气患者采取的集束化护理方式包含以下方面：通过有效的体位干预，将患者床头角度保持在30°～45°范围内，降低鼻饲喂养期间患者因体位过低导致误吸不良情况的发生，进而降低呼吸机相关性肺炎发生率；对患者进行持续声门下吸引，将气囊与患者声门下方无效腔中滞留物引出，以有效降低患者出现呼吸机相关性肺炎的概率；通过强化气囊管理，降低因气囊压力下降导致呼吸机相关性肺炎的发生；对患者进行有效的口腔护理，减少口腔细菌自插管移动至患者的呼吸道当中，引发呼吸机相关性肺炎；对患者进行定期唤醒护理，对患者病情情况进行观察，评估患者病情，尽早将插管拔出；对患者进行消化道溃疡预防护理，进而有效降低呼吸道相关性肺炎发生；强化无菌操作及消毒隔离，避免环境中细菌的不良影响。对患者进行营养支持护理，保证患者机体营养需求，能够有效提升患者机体免疫力，从而抵抗细菌对机体的影响，降低呼吸机相关肺炎的发生；对患者进行心理干预，增强其治疗和护理期间的配合度。上述采取的各项护理措施均以临床循证为基础，旨在控制ICU重型脑损伤机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生，进而提高患者的预后效果。

研究结果显示：集束化护理患者呼吸机相关肺炎、胃肠胀气、通气不良等并发症发生概率明显低于常规护理患者，患者械通气时间和ICU监护时间明显短于常规护理患者，并且患者APACHE 评分明显低于常规护理患者，这个结果说明集束化护理能够有效预防ICU重型颅脑损伤患者机械通气期间呼吸机相关性肺炎及其他相关并发症的发生，同时有效缩短患者的通气和治疗时间，改善患者的预后效果。对此集束化护理在ICU重型颅脑损伤机械通气患者护理中的应用价值较高，值得推广应用。