四肢骨巨细胞瘤囊内刮除术后复发因素分析及治疗体会

姜大为 何卓依 陈江涛(通信作者)

830011新疆医科大学第一附属医院骨科中心1，新疆乌鲁木齐

830011新疆医科大学附属肿瘤医院CT室2，新疆乌鲁木齐

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone，GCTB)是临床常见的骨肿瘤之一，其具有易复发性和潜在恶性生物学行为，但极少出现转移[1]。其中85%发生在四肢长骨骨端，10%发生于中轴骨，极少数出现在手及足的短骨。目前骨巨细胞瘤多以手术治疗为主，但术后复发是临床常见的难题。

资料与方法

收集2012年11月-2017年11月我院治疗的骨巨细胞瘤患者32 例，男19 例，女13 例；年龄12～54岁，平均(33.34±10.22)岁；发病部位：髋关节周围5例，膝关节周围19例，肩关节周围3例，其他4例。

纳入标准：①首次就诊且接受正规治疗患者；②病理诊断为良性四肢骨巨细胞瘤；③行囊内刮除手术治疗；④定期随诊，资料完善。

排除标准：①采用注射用唑来膦酸药物治疗患者；②多中心骨巨细胞瘤患者；③经正规治疗后出现恶性病变者。

方法：收集所有患者的检查结果，根据病变部位X 线行Campanacci 影像学分级。完善肺部CT 检查排除肺转移。采用核磁共振检查明确病变部位大小。患者暴露病变部位，根据术中所见病变大小开合适骨窗，刮除病变组织，口腔镜探查并清理周围死角，用石碳酸、无水酒精处理瘤腔，高渗盐浸泡术区10 min 后生理盐水冲洗，磨钻打磨松质骨0.5 cm，打磨皮质骨1 cm，根据术中情况选择填充骨缺损方式(包括单纯植骨、骨水泥灌注、骨水泥灌注+植骨)，根据手术部位、骨缺损大小选择是否应用内固定装置。

统计学处理：数据应用SPSS 23.0 统计学软件处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用Fisher确切概率法；计量资料以(±s)表示，采用t检验，非参数采用秩和检验；将统计学有显著意义的因素进行Logistic多因素回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

复发情况：32例患者中4例复发，分别为左侧股骨远端1 例，左侧肱骨近端1 例，左侧桡骨远端1 例和左侧第五掌骨1 例。术后复发时间4～12 个月，平均(8±3.37)月。以上病例末次随访时间为2020年1月，随访时间29～86个月。32例患者肺CT检查均未见转移灶。

囊内刮除术后复发相关危险因素分析：复发与未复发患者性别、年龄、碱性磷酸酶、是否合并动脉瘤样骨囊肿、是否病理性骨折、Campananci分级、术中处理方式、CD68比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；发病部位、p53差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 32例GCTB患者囊内刮除术后复发相关危险因素分析

将单因素有统计学意义的Pearson 相关分析及Logistic 回归方程进行多因素分析：多因素Logistic 回归分析显示，发病部位与肿瘤术后复发有关(P=0.015，P＜0.05)。见表2。

表2 囊内刮除GCTB患者术后局部复发的多因素Logistic回归分析

讨 论

GCTB好发于20～40岁的中青年人群，大多位于膝关节周围。近年来研究表明病理性骨折和Campanacci分级对GCTB复发无明显影响[2]。GCTB单纯刮除后复发率极高，可达27%～65%[3]，经过苯酚、液氮处理后其术后复发率下降至12%～27%[4]。碱性磷酸酶与骨形成代谢指标相关，本研究结果显示碱性磷酸酶在GCTB 术后复发因素中无明显相关性，统计数据显示碱性磷酸酶方差、离散程度及数据波动范围大，病理性骨折及年龄因素均会对碱性磷酸酶产生影响。既往文献支持Campanacci 分级、病理性骨折与GCTB术后复发相关，但是近年来研究表明病理性骨折对GCTB复发无明显影响[5]，GCTB患者10%合并动脉瘤样骨囊肿，但是合并动脉瘤样骨囊肿与GCTB 术后复发无关。不同部位行GCTB 囊内刮除术对术后复发具有一定影响，小关节周围病变术后更易复发。GCTB 好发于骨端，病变部位与关节面相近，关节软骨面凹凸不平，刮除过程中存在病变组织难以处理情况。溶骨性破坏是GCTB主要的病理特征，目前部分研究证实起源于骨髓间充质干细胞的梭形基质细胞才是引起GCTB 进展的关键因素[6]。目前已证实CD68、Ki67、p53 与GCTB 术后复发无关[7-9]。这些指标与GCTB的生物学行为有关，但免疫标记物存在一定的假阴性结果，故在统计学中会造成一定的误差。

GCTB治疗过程中的问题是如何能最大程度保留肢体功能，同时避免肿瘤复发。扩大切除行肿瘤假体置换术能明显降低GCTB复发率，但肢体功能较囊内刮除术患者低[10-13]。目前GCTB 靶向药物的应用可使手术降级利于行囊内刮除进行生物重建[14]。狄诺塞麦(Denosumab)是人源化RANKL 的抗体，可阻断多核巨细胞的形成，从而抑制骨巨细胞瘤溶骨破坏的病理过程，恢复成骨，临床证实对骨巨细胞瘤具有良好的抑瘤作用。Denosumab应用可使破损的骨皮质骨化形成硬化缘，利于行囊内刮除进行生物重建，术中尽可能的刮除病灶。GCTB术后患者需建立完善随访机制，定期复查，以做到早发现、早治疗，避免术后复发行假体置换。但在接受药物治疗时有2个常见的并发症，第1个是接受Denosumab治疗患者中可能发生低钙血症，甚至出现严重低钙血症，所以开始应用Denosumab治疗前应纠正低钙血症，监视钙水平，适当补充患者钙、维生素D；第2个是接受Denosumab患者可能发生颚骨坏死，所以开始Denosumab前应进行口腔检查，监视症状，采用Denosumab治疗期间避免侵害性牙科手术。

本文采用回顾性研究，资料存在选择性偏移，单中心研究病例资料少，存在一定的片面性，部分患者随访时间短，对于统计学可能存在一定影响。而当前GCTB的发生无法预防，所以降低术后复发率是临床研究的主要课题。青壮年是GCTB的好发年龄，对于骨巨细胞瘤的发生当前临床无法预防，但是降低术后复发率将是临床主要的研究问题，通过对危险因素的分析，结合术前、术后辅助治疗，应用靶向药物等措施，以降低GCTB复发率。