程序性死亡受体-1抑制剂治疗消化道肿瘤中免疫相关不良事件的护理研究

刘添华

510630广州现代医院肿瘤病区，广东广州

程序性死亡受体-1(PD-1)抑制剂是治疗恶性肿瘤的常见药物，随着临床以及药物研发进展，该药物在较多恶性肿瘤治疗中均获得理想效果。PD-1主要存在于T 细胞膜上，程序性死亡蛋白配体-1 表达于肿瘤细胞表面，两者结合后可下调T 细胞活性或者杀灭T 细胞，中断其免疫答应，最终达到治疗恶性肿瘤的目的[1]。有临床研究表明[2-3]，PD-1 抑制剂对于多种肿瘤细胞均有明显的效果，但治疗过程中患者容易出现免疫相关不良事件，加重患者治疗负担，甚至影响疗效。而良好护理是提升治疗效果以及降低并发症发生率的重要方法，所以本研究分析PD-1 抑制剂治疗消化道肿瘤中免疫相关不良事件的护理要点。

资料与方法

选取2019年11月-2020年11月接受PD-1抑制剂治疗的消化道肿瘤患者66 例，其中男37 例，女29例；年龄31～81 岁，平均(54.26±12.26)岁；疾病类型：胃癌17例，食管癌8例，直肠癌6例，小肠癌6例，结肠癌9例，胰腺癌20例。

纳入标准：①所有患者均经影像学以及细胞学等检查确诊为消化道肿瘤[4]；②疾病诊断处于Ⅲ期或者Ⅳ期已经错过手术治疗时间；③同意接受PD-1抑制剂治疗；④在治疗前接受血常规、肝肾功能、肿瘤标记物等检查无异常。

排除标准：治疗依从性差、中途退出研究者；精神异常等无法正常交流患者。

方法：⑴药物治疗：患者采取PD-1 抑制剂治疗，可单纯使用或者联合化疗药物、靶向药物治疗，如信迪利单抗注射液(信达生物制药有限公司，批准文号S20180016)，3 mg/kg，静脉注射30～60 min，治疗2～3 周为1 个疗程。经治疗后66 例患者中，出现发热2例，乏力2例，皮肤瘙痒2例，肝脏毒性6例，间质性肺炎2 例。⑵护理方法：①心理护理：PD-1抑制剂在国内属于比较新颖的药物，目前在结肠癌以及胃癌等治疗中具有较多报道，且获得比较理想的临床效果，但患者对于此药物缺乏相应的了解，对于价格、疗效、安全性等均存在较大疑惑。所以在使用药物前应该开展健康教育，说明药物的治疗机制、效果、注意事项等，提升患者对于药物以及疾病的认识度，缓解心理压力，使患者以轻松心态接受治疗。②用药护理：药物需保存在2～8℃冰箱中，并且轻拿轻放，不可摇晃。在配置过程中要严格遵循无菌操作要求，将PD-1抑制剂注入100 mL或者25 mL 0.9%氯化钠注射液中，并且相应的步骤需要按照说明书进行。③输液护理：对于外周给药的患者，需要选择直径大、弹性好血管，并且避开关节以及静脉瓣；输注过程中调节好滴速，100 mL 药物需要在30 min 内输注完毕，250 mL 需要在60 min 内输注完毕。输注过程中要加强患者监护，密切观察是否存在渗血以及渗液等情况。④重要脏器护理：在治疗时会对患者的肝、肾、肺等重要器官造成损伤，因此在临床护理中需要加强对肝脏的监测，定时检查患者的肝功能，并控制饮食；对于肾脏，除了定期监测外，还要定时定量饮水，如果出现严重损伤，则应进行药物干预；对于肺部需要加强观察呼吸以及缺氧情况，控制肺炎的发生。⑤基础护理：做好病房的通风和卫生环境护理，定期开窗通风透气，并进行消毒处理，此外需要减少探视，避免细菌感染患者。鼓励患者多饮水，饮水量保持在2 500～3 000 mL/d，以促进毒素和代谢产物的排除。及时更换床单，对于受压部位可帮助患者按摩护理，避免压疮发生。根据患者的饮食习惯以及疾病情况制定个性化饮食护理方案，采取少食多餐的原则，清淡饮食，可适当给予患者保护胃黏膜药物，避免胃部损伤。⑥药物不良反应护理：a 发热护理：发热是PD-1 抑制剂治疗常见的不良反应，属于输注不良反应，对于发热患者，如果体温不超过38.5℃可给予物理降温，温度过高患者需要采用药物治疗，并及时更换患者的病号服以及床单、被罩等。此外在患者接受治疗前使用PD-1 专用滤孔的输液器从而降低输液反应引起的发热，达到预防目的。b 乏力：乏力是PD-1 抑制剂治疗常见症状，临床报道其发生率为16%～37%[5]。在护理过程叮嘱患者注意休息，并协助其消除焦虑以及抑郁心理，通过倾听及解答患者疑问等消除负面情绪，指导患者听抒情音乐，参加太极、广场舞等适宜的社会活动。c 皮肤瘙痒：皮肤毒性可分为3 级，1 级患者可以不进行治疗或者局部使用糖皮质激素以及口服止痒剂等；2 级患者可在改善后恢复免疫治疗，如果连续12 周病情未改善需要停止免疫治疗；3 级患者应暂停免疫治疗，并请皮肤科医生进行会诊，根据情况进行相应治疗。本研究2 例患者均处于1 级皮肤疾病，护理时根据患者皮肤状况进行处理，使用康酸莫米松软膏以及甘草酸胶囊等进行涂抹，叮嘱患者不可抓挠，穿棉质衣物，及时修剪指甲。d.肝脏毒性：肝脏毒性分为4 级，1 级患者无症状，持续监测肝功能无异常后可继续进行治疗；2 级[2.5×ULN＜丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨转移酶(AST)≤5×ULN；1.5×ULN 总胆红素≤3×ULN]需要暂停PD-1治疗，并口服泼尼松等激素，并且每日监测患者LFT；3～4 级ALT 或AST＞5×ULN，总胆红素＞3×ULN)需要立即停止PD-1 治疗，给予甲强龙静脉滴注或等量激素治疗，每日监测LFT。临床研究显示，患者接受PD-1抑制剂治疗后5%～10%患者会出现肝炎[6]，本研究肝脏毒性患者6例，其中肝炎4例，肝损伤2 例，经检查患者均处于2 级。在治疗过程中需要注意患者肝功能指标水平，叮嘱患者戒烟、戒酒。如果肝损伤严重可使用皮质类固醇激素进行治疗，并每周复查肝功能，叮嘱患者多食用高蛋白以及高纤维素食物。e.免疫相关性肺炎：可分为轻度、中度以及重度，轻度可采取口服强的松等治疗；中度需要停止PD-1 治疗，并给予口服或静脉注射激素治疗；重度患者首先停止PD-1，严重者需要永久停止采用此方法治疗，并行支气管镜检查，请呼吸科医生会诊，以除外肺部感染和恶性肿瘤肺转移可能，需要持续应用大剂量皮质激素等干预。本研究间质性肺炎2 例，该情况可使患者免疫力低下，容易出现消化功能紊乱等，所以需要注重营养摄入，保证机体营养及病房环境卫生，及时消毒，控制室温在18～22℃，保证房间通风透气。

观察指标：观察不良反应患者经过护理干预后的效果，使用医院自制护理满意度调查问卷评价护理满意度情况，总分为100分，≥90分为满意，≥80分为基本满意，＜80分为不满意。总满意率=(满意+基本满意)例数/总例数×100%。

统计学处理：相应数据纳入Excel中，采用SPSS 20.0 统计学软件分析，计量以及计数资料分别采用(±s)和[n(%)]表示，行t检验以及χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

14 例患者出现不良反应，给予相应护理干预后，症状明显缓解，顺利出院。2例发热患者温度分别恢复为36.3℃及36.5℃。2 例乏力患者症状缓解，精神状态良好。2 例皮肤瘙痒患者症状减轻。6 例肝脏毒性患者治疗前ALT 为(52.3±13.0)U/L，治疗后降低为(20.0±7.5)U/L，差异具有统计学意义(t=19.509，P＜0.001)。2例间质性肺炎患者治疗前PaO2为(53.7±13.5)mmHg，治疗后为(69.3±13.9)mmHg，差异有统计 学 意 义(t=10.001，P＜0.001)；PaCO2治 疗 前 为(46.3±9.5)mmHg，治疗后为(32.3±10.0)mmHg，差异具有统计学意义(t=9.926，P＜0.001)，提示患者肺功能明显改善。

14 例出现不良反应患者进行护理满意度调查分析，其中满意9例(64.3%)，基本满意4例(28.6%)，不满意1例(7.1%)，总满意度为92.9%(13/14)。

讨 论

在肿瘤的治疗中采用PD-1 免疫抑制剂可获得比较理想的效果，PD-1 免疫抑制剂可对多种癌症发挥效果，但也容易引起相应的不良反应，所以需要及时采取相应的干预措施。

T 细胞中表达的PD-1 受体与其配体PD-L1 和PD-L2 结合，可以抑制T 细胞增殖和细胞因子生成。部分肿瘤细胞的PD-1配体上调，通过该通路信号传导可以抑制激活的T 细胞对肿瘤的免疫监视。PD-1抑制剂在消化道肿瘤治疗中具有比较理想的效果，但该治疗方法治疗过程中易出现不良事件，加重患者治疗负担，影响治疗效果，因此需要做好护理干预，减少不良反应给患者带来的影响。

本研究中患者采取PD-1 治疗后，出现了发热、乏力、皮肤瘙痒、肝脏毒性、间质性肺炎等不良反应，分别采取综合性护理和针对性护理干预。综合护理通过心理护理以及健康教育提升患者对于药物的认识度，并注意后续治疗可出现的不良情况，做好相应心理准备，当不良事件出现时避免惊慌失措等；在配药以及用药过程中严格按照说明书进行。针对性护理干预，如对发热患者使用物理降温以及药物治疗，出现乏力时叮嘱患者注意休息，并在允许情况下开展相应运动，进一步提升机体抵抗力；间质性肺炎患者补充水电解质。14 例出现不良反应患者，给予相应护理干预后，症状明显缓解，顺利出院。说明该护理方式效果显著，且患者认可度高。

消化系统恶性肿瘤是常见的一种高发性肿瘤，具有较高死亡率。临床对于消化道恶性肿瘤常采用手术、放化疗以及分子靶向药物治疗，虽然可以取得一定的效果，延长患者生存时间，改善生存质量，但是在治疗过程中仍然有较高的转移率和复发率，患者生存质量较差。而PD-1 是一种细胞表面共抑制受体，在致癌过程中诱导免疫抑制并促进肿瘤细胞逃离细胞毒性T细胞的免疫应答。PD-1是免疫球蛋白超级家族一员，相对分子量约为55 000，其成熟形式含有268个氨基酸。PD-1 抑制是一种新型的肿瘤治疗药物，PD-1可以靶向抑制PD-1抑制信号通路，诱导MHC与T淋巴细胞上的TCR重新结合，激活T淋巴细胞抗肿瘤免疫答应，从而达到抑制肿瘤细胞生长的目的[7]。但是在PD-1 抑制治疗的过程中也会产生免疫不良事件，包括乏力、发热、皮疹以及肝脏毒性等，所以临床治疗中需要注意相关免疫不良事件，并给予相应的干预。如通过心理干预缓解患者不良情绪，从而降低药物不良反应给患者带来的不确定感；给予患者适当的运动干预；指导患者多倾听舒缓音乐并参加社会运动，通过以上形式缓解疲劳、乏力等情况，减轻患者负担。

综上所述，PD-1 抑制剂治疗消化道肿瘤过程中易出现发热等不良反应，需要加强心理以及对症护理，减轻患者负担。