心脏外科手术后房颤的研究进展

时间：2024-11-12

孙潇

224300南通大学医学院2018级临床188班，江苏南通

心房颤动(简称房颤)为心律失常常见类型，指的是房颤持续时间在7 d 以内(多数患者持续时间≤2 d)，是治疗难度最大的一种心律失常，属于严重心房电活动紊乱，是指患者心房规律电活动丧失，出现的是无序、快速的颤动波。心房颤动和年龄之间有一定关联，年龄越大，心房颤动发生风险越高[1]。房颤防治指南提议，将房颤划分成永久性、持续性与房颤三种类型[2]，且可自行终止、易反复发作疾病。统计显示，在初诊房颤患者中，房颤占比为35%～45%。对此类患者，应在明确病因的基础上，实施积极治疗，从而有效减轻患者病情，避免进展为永久性房颤而导致治疗难度加大。

房颤的发病机制

很多房颤患者并无典型临床表现或明显不适感，多是在体检或实施心电图检查时发现。目前，关于房颤的发生机制，已有一些研究进行了论证[3]。房颤和局部电位兴奋性发生变化，以致出现微折返异常触发有关，其中异常触发的来源包括右心房、左心房两种，前者主要是冠状窦、三尖瓣瓣环、界脊，后者主要是环肺静脉。一旦这些电活动进至心房，就可对心房电活动造成影响，从而引发房颤。通常情况下，房颤病程的发展表现出持续进行性特征，其发作次数日益频繁，患者脉率慢慢加快，这是因为房颤后期出现心房重构，导致房颤进展、加重[4]。

房颤的药物治疗

在对阵发性房颤治疗时，应对以下三方面加以考虑：①对房颤发作加以预防，长时间维持窦律；②对患者发作时心室律进行控制；③预防疾病相关合并症，如心动过速性心肌病、脑卒中等。

抗凝治疗：在房颤患者急性发作时，抗凝治疗是必然之举，这是因为若房颤持续＞48 h，左心房中形成血栓，造成栓塞[5]。一般而言，若患者房颤持续的时间为＜24 h，转复之前不必实施抗凝治疗；若患者房颤持续时间不详，或房颤持续≥48 h，且患者血流动力学不稳定，需实施紧急复律，在确定患者不存在抗凝禁忌证时，应在复律之前以口服抗凝药(如低分子肝素、普通肝素等)，在复律之后应继续口服至少4周的华法林；若患者房颤持续≥48 h，血流动力学稳定，需实施择期复律治疗，转复之前应先实施3周的抗凝治疗，复律之后应实施4周抗凝治疗，之后根据有无脑卒中风险来决定是否继续实施抗凝治疗，若无脑卒中风险，可将抗凝药停用，否则延长抗凝治疗的时间[6]。在抗凝药物选择上，华法林是应用最早的抗凝药物，属于维生素K拮抗剂，其可对肝脏中需维生素K介导的凝血因子合成过程进行抑制，进而发挥抗凝效果。华法林可使阵发性房颤患者血栓栓塞风险降低，预防脑卒中。然而，华法林的治疗窗较窄，易被药物、食物所影响，不同患者用药后效果差异较大，在治疗中需对国际标准化比值(INR)水平进行监测，以此来调整药物剂量。非维生素K拮抗剂为针对特异性凝血因子的抗凝药物，包括依度沙班、阿哌沙班、利伐沙班等，可阻断凝血链中的关键环节，发挥抗凝效果。这些药物的抗凝效果并不比华法林低，且出血风险更低，可固定剂量应用，且不用监测机体凝血功能，不会和食物、药物产生相互作用，将成为抗凝治疗的新型药物。

药物复律：当房颤患者处于急性发作阶段，且出现明显症状时，通常应用Ⅰc 类(索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮等)和Ⅲ类抗心律失常药物(胺碘酮、维纳卡兰、多非利特、伊布利特等)进行治疗[7]。国内目前选用的药物为β受体阻滞剂、决奈达隆、索他洛尔、普罗帕酮、多非利特、胺碘酮等，若患者无心力衰竭或器质性心脏病，可予以普罗帕酮治疗；冠心病、年轻患者可予以索他洛尔治疗，有心力衰竭或器质性心脏病的患者可选用多非利特、胺碘酮治疗[8]。在维持窦性心律中，决奈达隆可作为胺碘酮的类似物应用，但对于永久性房颤、NYHA 心功能分级为Ⅲ级以上者不适用。①胺碘酮：胺碘酮是现阶段临床最常用的抗心律失常药物，对房颤患者复律有重要作用，特别是对预激综合征心房颤动并快速心室率患者而言，可发挥显著疗效。王能[9]的研究发现，大剂量应用胺碘酮，可改善房颤患者血流动力学，降低炎性因子水平，安全性较高。值得注意的是，胺碘酮中含有碘元素，若长期应用可能会对肺间质、甲状腺功能、肝功能造成影响，因此治疗期间需对患者肺功能、甲状腺功能、肝功能予以监测。②多非利特：多非利特属于新型抗心律失常药。房颤以折返激动为发生机制，多非利特可将动作电位延长，延长有效不应期，促使折返激动终止[10]。对于房性扑动或房颤患者，静脉应用多非利特可取得比静脉应用胺碘酮更显著的效果，多非利特治疗的患者3 h 内窦性心律转变率高达35%，而胺碘酮同一时间的测定结果为4%。③维纳卡兰：维纳卡兰可在房颤急性发作期，对心房钾离子、钠离子通道予以选择性阻滞，进而快速实现房颤转复的目的，同时还可避免影响心室肌电生理特性，不易引发室性心律失常。临床研究显示，与传统抗心律失常药物，如氟卡因、普罗帕酮、胺碘酮相比，维纳卡兰可发挥更显著的转复房颤的效果，且这一药物转复房颤时间为8～14 min，平均时间11 min，比传统药物快[11]。然而，维纳卡兰对于心房扑动或长时程的房颤可能难以发挥理想效果[12]。④伊布利特：伊布利特是对心房扑动、急性房颤安全、有效的转复药物，该药物可对复极时机体的快速激活延迟整流性钾离子外流予以抑制，促使平台期钠离子缓慢内流，对L型钙离子通道引导的钠离子内流有促进作用，可促使动作电位时程延长，同时延长有效不应期[13]。

药物控制心室率：控制心室率是对阵发性房颤患者治疗的又一思路，常用药物主要有钙离子通道阻滞剂、β 受体阻滞剂和洋地黄类药物等。洋地黄类药物主要能够对静息状态下的心室率加以控制，对运动时的心室率难以控制，因此这一药物对伴随心力衰竭的阵发性房颤患者而言十分适用，对其他患者不宜用作为一线治疗药物。β 受体阻滞剂可促使交感神经张力降低，降低患者心室率，对阵发性房颤患者心室率予以控制，可用作一线治疗药物。现阶段，临床应用较多的β受体阻滞剂主要是索他洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔等，其中索他洛尔对心房扑动、房颤患者均有显著、安全的治疗效果，用药剂量以每次120 mg，2次/d为宜。

现阶段，对于阵发性房颤患者的心室率尚未明确控制目标，而对心室率严格控制，未必会比宽松控制效果更好，因此对于房颤患者，在实施心室率控制时，应将控制症状作为首要目标，若患者左心功能正常，未表现出相应症状，则可快速控制心室率；若患者出现相应症状，则应对心室率严格控制。

房颤的非药物治疗

电复律：对于存在严重血流动力学障碍，或是在发作中出现心绞痛、晕厥及低血压等房颤患者，或是经药物复律无效的患者，可尝试应用直流电复律。一般而言，若患者血流动力学不稳定，首选电复律；若血流动力学稳定，可先实施药物复律，再实施电复律。

导管消融治疗：已有研究显示，肺静脉为房颤主要的触发灶，若能将异位触发灶消除，即可将房颤治愈，因此，导管消融疗法逐渐在房颤治疗中得到应用[14]。近年来，导管消融对房颤治疗的效果得到了临床验证，导管消融的适应证已不再局限于房颤，对于持续性房颤，该方法也能发挥理想疗效。因房颤触发、维持机制有所不同，故而导管消融策略的种类较多，且不同消融策略可取得不同结果。现阶段，临床常用导管消融术式包括环肺静脉口或前庭实施电隔离，或另外实施额外消融，也有部分实施神经节丛消融。晁鹏等[15]通过临床分析发现，射频导管消融术可用作房颤患者首选治疗措施，且与药物治疗相比，这一疗法能够有效降低疾病复发率，改善患者生活质量。

房颤患者术后高危因素

年龄因素：房颤患者实施手术后，最为常见的一项高危因素便是高龄。对于老年患者，其机体老化程度较高，致使心肌纤维缺失，而心房纤维化以及胶原沉积有所提升，特别是在患者窦房结构处，上述情况均使患者心房电生理特性出现转变。患者由于年龄等因素导致的生理变化，会使老年人在采取急性手术后因创伤或炎性反应诱发房颤。查阅相关文献可知，患者年龄与房颤发病率呈现非线性趋势，＞55 岁患者出现房颤的概率显著提高，而＞72岁患者其出现房颤的概率比55 岁以下患者高5 倍之多[16]。

心血管因素：房颤患者心血管高危因素主要包含心律失常、房颤史、高血压、冠状动脉疾病等。患者若存在房颤发作史，或电生理异常情况，均被认为是房颤的诱发因素，分析原因可能是由于该类患者已存在出现心律失常的生理性因素。

非心血管危险因素：除上述因素外，以下几类因素也是患者出现房颤的高危因素，如男性、高胆固醇、慢阻肺、糖尿病、肥胖以及体表面积较大等。其中体表面积较大患者，其一般情况下心房较大，因此胸内压力异常，这可能会使患者心房电生理特性出现变化，对房颤的敏感度提高。除此之外，房颤发生与糖尿病及代谢综合征患者线粒体功能下降存在直接关系。因此，目前在对实施心脏外科手术后患者进行观察时，常将线粒体功能作为预测房颤发生的一项指标。