基于PCMH模式下的社区残疾人心理与社会功能状态分析

黎小崇 林佩容(通信作者) 赖志伟 卓晓纯

518172深圳市龙岗区人民医院，广东深圳

在我国，残疾人是社会的弱势群体，他们中的大部分人的精神和物质生活水平有待提高。同时由于致残因素的增多，造成各类残疾人不断增多。2011年世界卫生组织发布了《世界残疾报告》，该报告表明，在世界总人口中，大约15%的人有某种残疾，他们因为残疾而普遍存在与健全人不同的心理健康问题，主要表现为强烈的自卑感、焦虑与抑郁情绪，并在认知和行为上有异常表现[1]。很多残疾人因此产生消极心理，不愿做力所能及的事，进而无事可做，给个人、家庭、社会造成沉重负担。残疾人所面临的问题已成为当今社会不可忽视的公共卫生问题，解决问题需要多方努力，其中残疾朋友作为主体，首先要对自己有较好的认识，改变自卑、消极的心态，以良好的心理状态，最佳的功能状态去适应社会，改变自己。心理干预对于帮助残疾人恢复社会功能、克服困难，以良好的心理状态参与社会活动具有重要意义。PCMH模式强调以患者为中心的连续性医疗服务，注重建立医患间长久的信任关系，强调团队化的医疗服务及协同，重视应用循证医学的方法和成果来提升医疗质量及安全，并力求通过付费方式的变革来促进医疗服务体系对疾病预防的重视。在管理过程中通过对残疾人的心理与社会功能的测试，分析每个残疾人个体的心理与社会功能存在的问题，根据不同的需求，为他们提供个体化的健康教育、心理咨询或康复训练等干预措施，提高患者的心理健康水平，提高患者参与社会接触的意愿，提高患者做事的意愿，达到应有的社会功能。以此减轻患者本人、家庭乃至社会的负担。

资料与方法

选取各社康中心2019年9月-2020年12月管理的非精神类残疾患者155 例，按不同管理方式分为试验组93 例和对照组62 例。试验组男59例，女34例；年龄16～60 岁，平均(42±11.4)岁；病程1～43年，平均(17±5.4)年。对照组男35 例，女27 例；年龄17～65 岁，平均(39±10.2)岁；病程0.5～47年，平均(19±6.1)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①社康中心管理的非精神类残疾人员；②家属均签署知情同意书；③本研究经伦理委员会批准。

排除标准：①精神类残疾人员；②年龄＜16岁；③随访资料不可靠或者检测分析数据不完整。

方法：⑴对照组给予常规治疗干预，对未参与PCMH模式管理的人员按患者就诊当日需求，给予相应物理或中医康复等治疗。⑵试验组给予PCMH模式管理：①建立以社区全科医生为主体，含心理咨询医生、康复治疗师、公共卫生医生、社区护理师、社区残联工作人员、患者家属的服务团队，以患者健康需求为中心，为患者提供医疗保健、预防管理、心理健康、膳食管理、运动管理等服务。②应用症状自评量表(SCL 90)和世界卫生组织残疾评定量表(WHO-DAS 2.0)对患者进行心理与社会功能调查。评估分析每个残疾患者的心理与社会功能存在的问题，分析个体的健康问题和健康需求，根据不同健康问题和需求制定针对性的健康管理计划、实施有效、互动、个性化的健康干预措施。③协同本医院医疗资源为患者提供健康评估、康复指导、心理健康指导、全科协同、转诊、转介服务，同时协调专科医院、各级残联机构和社区工作站提供患者所需要的服务。④落实定期评价，持续改进措施，促使患者调整心态，提高患者的心理健康水平、提高患者参与社会接触的意愿、提高患者做事的意愿，达到应有的社会功能。⑤通过PCMH模式的家庭医生签约服务，与患者建立良好的沟通方式，尽早了解患者健康需求，及时进行评估并提供干预措施。

观察指标：应用症状自评量表(SCL 90)和世界卫生组织残疾评定量表(WHO-DAS 2.0)对患者进行心理与社会功能调查。选择恐惧、焦虑、抑郁情绪，职业工作能力下降，家庭日常工作能力下降，社会交往能力下降进行观察并进行统计学分析。症状自评量表相关13 项总分达到39 分为抑郁，相关7 项总分达21 分为恐惧，相关10项总分达30分为焦虑；残疾评定量表总评分52～59 分为家庭日常工作能力下降，90～105 分为社会交往能力下降，106 分以上为职业工作能力下降。

统计学处理：数据应用SPSS 16.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者管理前后心理与社会功能比较：试验组患者经PCMH 模式管理后心理与社会功能优于管理前，对照组患者经日常管理后心理与社会功能状态优于管理前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1、2。

表1 试验组患者经PCMH模式管理前后心理与社会功能比较(±s)

表1 试验组患者经PCMH模式管理前后心理与社会功能比较(±s)

时间n恐惧、焦虑、抑郁情绪职业工作能力下降家庭日常工作能力下降社会交往能力下降管理前9378.3±12.258.3±11.794.5±18.6108.5±22.2管理后9345.3±9.447.9±10.358.3±12.985.3±15.5 t 10.8438.5989.5248.521 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 对照组患者经日常管理前后心理与社会功能比较(±s)

表2 对照组患者经日常管理前后心理与社会功能比较(±s)

时间n恐惧、焦虑、抑郁情绪职业工作能力下降家庭日常工作能力下降社会交往能力下降管理前6276.4±11.859.3±11.593.2±18.1106.2±21.8管理后6257.4±9.858.9±11.565.2±13.194.3±16.1 t 6.4527.2148.3536.226 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

两组患者干预后心理与社会功能状态情况比较：试验组心理与社会功能状态均明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 经过干预后两组患者心理与社会功能状态情况比较(±s)

表3 经过干预后两组患者心理与社会功能状态情况比较(±s)

组别n恐惧、焦虑、抑郁情绪职业工作能力下降家庭日常工作能力下降社会交往能力下降对照组6257.4±9.858.9±11.565.2±13.194.3±16.1试验组9345.3±9.447.9±10.358.3±12.985.3±15.5 t 5.4876.5417.4526.238 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

讨论

残疾人由于身体生理的缺陷，其社会功能状况在理解与交流、身体移动、生活自理、与人相处、生活活动、社会参与等方面都会与其生理缺陷的不同、心理状况不同而存在不同障碍[2-3]。深圳市龙岗区残疾人的残疾类别主要为肢体残疾，残疾等级主要为三级，残疾人WHO-DAS 2.0 的6 个维度方面均存在不同程度障碍，其中较重的活动与参与障碍为社会参与、生活活动、身体移动3 个维度[4]。有研究表明，65.7%的残疾人可能存在心理症状[5]。残疾人的心理状况常表现为强烈的自卑心理、孤僻、胆怯，从而意志消沉、严重的挫折心理、神经过敏、多疑、缺乏自信心、不信任，易激动、烦躁、焦虑、压抑、活动退缩，以致影响患者的社会功能。很多残疾人因此产生消极的心理而不愿做力所能及的事，进而无事可做，给个人、家庭、社会造成严重的负担，残疾人所面临的问题已成为当今社会不可忽视的公共卫生问题[6]。

2004年欧盟委员会的社会融合联合报告指出，现代康复的目标不仅限于残疾人身体结构、身体功能上的改善，更是一个赋权的过程，即在个体、环境因素交错影响下，促进残疾人活动、参与能力的提升，确保残疾人获得发展的机会和资源，使他们能够全面参与经济、文化与社会生活。本研究采用PCMH模式对社区残疾人进行管理，与传统的医疗模式不同，PCMH更关注疾病预防与健康管理，强调以患者为中心的连续性医疗服务，注重建立医患间长久的信任关系，强调团队化的医疗服务及协同，有助于团队工作人员与患者及患者家属建立良好的沟通，有利于提高病患者依从性[7-9]。PCMH模式便于开展健康问题和需求，进行健康评估，便于明确管理计划，便于实施有效、互动、个性化的健康干预和健康指导，及时纠正对方的不良因素，促使患者主动调整心态，督促和指导患者康复训练，适时提供转介、转诊服务等。通过多方协调、努力，多种渠道共同促进，有效地提高患者的心理健康水平、提高患者与社会接触的意愿、提高患者做事的意愿，最终达到应有的社会功能水平，对减轻患者本人、家庭、社会的经济负担具有重要的临床意义。