家庭医生在新型冠状病毒疫情期间对高血压、糖尿病患者的管理

徐春晶 田莉 方泽钦 王少彬(通信作者)

518103广东省深圳市宝安区福永人民医院新和社康全科1，广东深圳

443002国药葛洲坝中心医院中医科2，湖北宜昌

新型冠状病毒疫情期间，国家的卫生服务系统受到前有未有的考验，在这个关键时期，家庭医生的角色和责任被充分认可。在新型冠状病毒疫情期间，家庭医生如何对高血压、糖尿病的患者开展全面的、多方位的有效沟通和管理，是有效避免病症恶化、减缓病症痛苦的关键。需要对高血压、糖尿病患者进行新型冠状病毒的健康宣教，强调新型冠状病毒防控的重要性，结合患者实际情况制定有效管理措施，提升患者自我管理质量，减缓病症疼痛。本研究特此选定相关研究对象，探讨家庭医生在新型冠状病毒疫情期间对高血压、糖尿病患者的管理效果。

资料与方法

选取2019年10月-2020年3月深圳市宝安区福永人民医院新和社康高血压、2 型糖尿病患者，各118例。高血压患者118 例，糖尿病患者118 例，患者临床资料见表1。

表1 入组的高血压和糖尿病患者临床资料

纳入标准：①高血压患者符合《中国高血压防治指南2010》中的诊断标准[1]，确诊为原发性高血压病；②糖尿病患者符合中国2 型糖尿病防治指南(2017版)[2]，确诊为2型糖尿病；③在社区建立有效的健康档案≥1年，并且已经签订家庭医生合约；④患者病情趋于稳定，无其他明显的、严重的并发症；⑤患者可以进行语言或文字的有效沟通；⑥所有患者均签署知情同意书。

排除标准：①患者行动不方便；②同时患有其他严重疾病，有可能没办法全程参加本研究；③患者的依从性比较差。

干预方法：采用家庭医生签约的服务模式针对患者进行综合干预，有效建立管辖区域内患者的慢性病防治系统，具体的操作如下。①建立有效的个人健康档案：记录所有患者的一般资料、就诊时的记录、用药的记录、随访的记录等等；②制定健康评估的规划：包括评估患者的病情严重程度，并且根据病情的程度进行分级，做好药物治疗工作，加强对患者疾病跟踪服务，制定相应的监督计划(生活方式监督、用药监督、运动监督和饮食计划制定等)；③建立“一对一”的信息全方位指导：家庭医生及时科普新型冠状病毒疫情防控知识、高血压防控知识、糖尿病防控知识等；并且制订健康的干预方法，可以包含健康教育、健康探视和生活方面的指导；④全方位指导：在新型冠状病毒疫情期间，家庭医生可以采用电话、微信或视频的方式，有效地和高血压、糖尿病患者进行交流，记录高血压、糖尿病的监测指标，分析原因，实施线上指导，严重者预约至门诊进行治疗；⑤对患者进行健康教育：养成良好的生活习惯、饮食习惯、卫生习惯等，合理利用互联网，包括公众号、微信群等，及时发布疫情信息和高血压、糖尿病防控知识信息。积极开展社区宣讲，可通过张贴海报、横幅，向居民发放新型冠状病毒防控手册，在公众场所播放滚动的电子屏幕防疫知识等等，多种形式地对居民进行新型冠状病毒疫情防控知识的宣传。

观察指标：所有患者干预前与干预后3个月收缩压、舒张压、空腹血糖水平及健康行为(饮酒、吸烟、运动)、体重指数(BMI)、新型冠状病毒疫情防控的知晓情况。

统计学方法：数据采用SPSS 18.0软件分析；计数资料以率表示，干预前后采用秩和检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

高血压和糖尿病患者干预前后各检测指标水平比较：干预后，高血压患者收缩压、舒张压、空腹血糖水平均显著低于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)；干预后两组BMI 水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后，糖尿病患者空腹血糖和BMI水平均显著低于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)；干预后两组收缩压和舒张压水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 高血压和糖尿病患者干预前后各检测指标水平比较(±s)

表2 高血压和糖尿病患者干预前后各检测指标水平比较(±s)

病种时间收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)空腹血糖(mmol/L)BMI(kg/m2)高血压干预前139.313±16.32187.322±21.1225.921±1.12325.123±9.536干预后128.361±11.12279.213±19.2535.194±2.14223.713±10.123 t 8.5634.1023.7620.824 P 0.0120.0250.0180.412糖尿病干预前136.634±15.06382.754±9.3967.934±2.86324.063±3.074干预后130.862±13.85374.023±10.8626.164±3.47222.125±4.233 t 0.6610.8535.2516.402 P 0.5100.3950.0110.025

高血压、糖尿病患者健康知识知晓率比较：干预后，高血压、糖尿病患者吸烟、饮酒、健身、新型冠状病毒疫情防控知识、饮食、肥胖、血压等方面的知识知晓率均明显高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 高血压、糖尿病患者健康知识知晓率比较(%)

讨论

作为在基层社区医疗进行服务的主体和保证居民健康的服务者，家庭医生在疫情期间帮助患者防控高血压、糖尿病等慢性病正起着举足轻重的作用[3]。在疫情期间如何有效管理高血压、糖尿病患者成为家庭医生的第一难题。新型冠状病毒致病死患者以老年人居多，特别是合并高血压、糖尿病等慢性基础疾病的老人[4]。

本研究结果显示，高血压、糖尿病患者干预后的血压和血糖水平比干预前有明显降低，这说明干预措施的效果显现，干预后患者对新型冠状病毒防控、自我监测、饮食控制、适当运动的认知力和执行力显著上升，这说明家庭医生对高血压、糖尿病患者采用规范化管理，可帮助患者减轻症状，提升自我管理能力。既往研究结果表明[5]，家庭医生规范化管理高血压、糖尿病患者后，可有效控制患者的血压，改善生活方式。家庭医生监管高血压、糖尿病患者后，能更好地服务患者，追踪患者的病情，及时地针对每位患者的情况制定相应治疗措施。定期检查患者的血压、血糖控制情况，及时处理患者不懂的问题，全程、全方位跟踪，针对性强，效果明显[6]。向患者发放医生的微信、电话联系方式的卡片，如果患者在疾病中遇到问题，可第一时间和家庭医生联系沟通，从而获得及时的、准确的指导，这样有助于及时解决疑难问题，更有利于慢性病患者改善生活方式，控制病情发展[7]。每周2 次给慢性病患者打电话，及时指导患者的饮食、运动和用药，减少患者遗漏吃药、错误饮食等行为，有利于患者遵从医生的嘱托，合理饮食，适当运动[8]。除此之外，每个月进行一次家庭访视，访视时可以依据每个患者的血压、血糖的监测情况量身定制一个干预计划，帮助患者对自身病情实施有效干预。

从健康知识的知晓情况来看，干预后患者血压知识、新型冠状病毒疫情防控知识、吸烟知识等方面得到提升，这说明有家庭医生的管理利于督促患者改善生活习惯，促进患者自我管理，提升患者生活质量。在新型冠状病毒疫情中，家庭医生向居民科普防疫知识和如何进行个人防护，并且开通在线相关的业务，及时解答关于新型冠状病毒肺炎的相关问题；对有焦虑、恐慌、紧张等心理问题的居民给予及时疏导；引导他们到线下进行就诊[9-10]。

综上所述，在新型冠状病毒疫情期间，家庭医生通过签约服务在社区高血压、糖尿病疾病管理中取得的成效是非常明显的；签约的家庭医生有利于促进患者及时掌握新型冠状病毒预防和管理的有关知识，正确引导慢性病患者合理、有序就医，从而提高家庭医生对慢性病患者的管理，而且可以预防新型冠状病毒在普通人群中的传播。在新型冠状病毒疫情期间，家庭医生要进一步探讨如何采用新的模式来管理高血压、糖尿病等慢性患者，从而进一步提高我国的慢性病管理水平。