CRRT在脓毒症/MODS中的应用

余凯 蒋龙元 温立强

510120广东广州中山大学孙逸仙纪念医院北院急诊科

多器官功能障碍综合征(MODS)的定义

早在1973年，Tilney提出了序贯性器官衰竭(sequential system failure)的概念。1977年Eiseman将不同病因所致的多器官相继出现功能衰竭命名为“多器官功能衰竭”，即MOF。1991年ACCP/SCCM正式提出MODS的概念，MODS是指急性致病因素打击，如感染、休克、外科大手术、严重创伤等，24 h后机体同时或序贯出现≥2个器官功能障碍。若继续进展，其恶化的结局是MOF。

MODS的病因

休克、严重感染、严重创伤、心脏骤停、严重烧伤、外科大手术、重症胰腺炎、急性药物或毒物中毒、挤压综合征等。

MODS发病机制

MODS的发病机制至今尚未完全阐明，目前认为“炎性反应失控”是MODS的主要发病机制。1991年，(ACCP)/(SCCM)提出全身炎性反应综合征(SIRS)概念。SIRS早期释放的是促炎因子，当过度活化的炎性细胞，像瀑布一样释放大量的促炎症因子，反应不断放大，最终导致组织细胞的自身损害，便引起MODS。

MODS的诊断和评分标准

2016年，脓毒症被重新定义为宿主对感染产生的失调宿主反应，并引起危及生命的器官功能不全。MODS/严重脓毒症的诊断标准为存在感染且SOFA评分≥2分。

连续性肾脏替代治疗(CRRT)的定义

1960年Scrihner等提出CRRT的概念，它主要是通过对流、弥散、吸附原理，连续缓慢地清除水分和溶质的血液净化的总称。

CRRT的原理

①弥散作用：利用浓度差通过半透膜清除小分子物质(分子量£500道尔顿)。②对流作用：利用半透膜两侧的压力差清除中分子物质(分子量500～10 000道尔顿)。③吸附作用：利用滤器膜的亲和力将溶质吸附到膜的表面清除大分子物质(分子量＞50 000道尔顿)。

CRRT的治疗作用

清除炎性介质：Ronco等发现CRRT能非选择性地清除多种溶质及炎症介质(IL-6、IL-8、IL-10 、TNF-α等)[1]。

免疫调节稳定内环境：MODS患者在后期，免疫处于抑制状态，CRRT可使单核细胞数量增多，抗原呈递功能提高，从而调节免疫状态，使机体内环境稳定。

稳定血流动力学，改善肺氧合功能：早期CRRT治疗能够清除血液中的炎性介质，改善肺毛细血管通透性，减少肺泡和间质水肿，改善肺的氧合功能。而且通过纠正酸中毒，恢复血管对血管活性药物的敏感性，稳定血流动力学。

阻断细胞信号传导通路：CRRT治疗MODS可能通过清除各种细胞因子，影响抗原递呈细胞表面受体的表达，阻断了细胞信号传导通路，阻碍了炎性反应的发生，从而改善免疫状态，使内环境稳定。

CRRT的治疗剂量

Bossekey等对比了治疗剂量为65 mL/(kg·h)的HVHF和治疗剂量为35 mL/(kg·h)的 LVHF[2]，结果发现两组氧合指数和死亡率无显著差别。说明继续加大治疗剂量对危重症患者的预后无明显改善，因此并不是清除炎性因子越多越好，关键是使SIRS和CARS处于动态平衡。所以，Honore等提出35～45 mL/(kg·h)可能是治疗脓毒症患者的理想治疗剂量[3]。

CRRT的治疗时机

关于CRRT治疗的时机目前尚无统一标准，2011年的1项Meta分析发现对于伴有急性肾功能不全的危重症患者来说，早期CRRT治疗组28 d病死率与晚期CRRT治疗组相比显著降低[4]。因此，早期行CRRT治疗可以明显改善患者的预后。

CRRT的抗凝治疗

2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南提到，若无使用禁忌，急性肾损伤患者进行CRRT首选枸橼酸抗凝，可延长滤器的寿命，减少出血风险。单中心回顾性研究显示，相对于肝素，枸橼酸抗凝在延长滤器寿命的同时可能降低患者费用[5]。

CRRT在脓毒症/MODS中的应用

Ronco等发现[6]，在SIRS早期进行CRRT治疗可清除炎性介质，避免炎性反应进一步扩大，防止炎性反应对器官的进一步损害，可降低MODS的发生率。多种抗炎因子和促炎因子是中分子肽类，分子量5 000～30 000，CRRT主要是通过对流清除分子量小于50 000的炎症因子[7-8]。当患者体内SIRS与CARS达到平衡时，可阻止MODS的进一步恶化。使用CRRT治疗严重脓毒症患者，可改善氧合，使血流动力学稳定，维持内环境稳定，缩短ICU住院天数，改善预后。

随着对信号传导通路和炎性反应不断的深入研究，临床工作者对CRRT在治疗MODS患者中所起的免疫调节作用越重视。未来通过分子免疫学的指标来反映SIRS与CARS的免疫失衡，从而指导临床使用CRRT治疗MODS可能是将来研究的一个重要突破口，像动态监测反映SIRS的炎性因子，如IL-1、IL-6及TNF，反映CARS的抗炎因子，IL-10、外周血单核细胞的数目。最终为CRRT治疗MODS提供更为准确的评判标准，提高MODS患者的救治成功率，提高患者的生存率，改善预后。