FOCUS-PDCA循环在预防骨髓异常增生综合征患者输血不良反应中的应用

马瑞

300020血液病医院，天津

骨髓异常增生综合征(MDS)是一种异质性后天性发生在造血干细胞、祖细胞的导致无效造血及恶性转化的克隆性疾病[1]，其通常以贫血为最主要的临床表现，因此对于MDS患者来说，输血是一种改善患者症状非常重要的治疗手段，有些患者需要定期或者连续进行输血治疗，但输血的过程中可能会出现不良反应[2]，对患者产生一定的影响，从而影响患者的治疗及心理。FOCUS-PDCA循环法是一种符合科学管理规律的螺旋式提高管理质量的管理模式[3]，是Walter.A.Shewhat的持续质量改进理论与W.Edwards.Demin的PDCA循环的有机结合[4]。本文应用FOCUS-PDCA循环法进行输血的持续质量监控，有效规范输血过程，使MDS患者发生输血反应的风险得到有效管控，现报告如下。

资料与方法

选取2016年7月-2017年6月行输血治疗的MDS患者，统计其输血不良反应，并于2017年7月-2018年6月利用FOCUS-PDCA循环法对进行输血治疗的MDS患者进行干预，记录输血不良反应的发生率。

研究方法：FOCUS-PDCA循环法是一种科学的管理模式，包括9个阶段，是质量控制应该遵循的一种科学管理程序[5]。⑴“Find”阶段，发现问题阶段。由于MDS的特殊性，输血治疗是MDS患者改善症状的一项常用的治疗手段。基于此，于2016年7月-2017年6月，回顾性分析MDS患者的输血不良反应，发现MDS患者的输血不良反应率为0.69%，有进一步提升空间[6]。⑵“Organize”阶段，成立输血质控小组。由临床、护理、输血、质控等多部门科室骨干参与成立输血质量控制小组，设立组长，每月组织进行讨论，就每月MDS患者输血治疗情况及如何降低MDS患者的输血不良反应进行探讨，确定实施目标和方法等，确保质量控制顺利进行。⑶“Clarify”阶段，明确输血规范与流程。全体相关人员重新学习输血规范与流程以及输血注意事项等内容，在学习中找出可能会引起MDS患者输血不良反应的原因并进行风险评估。⑷“Understand”阶段，分析问题可能出现的原因。输血质控小组通过回顾性分析，组织讨论，用鱼骨图分析寻找原因：①医护人员相关专业知识有待加强，相关培训不足；②MDS患者未做好输血前准备，导致血液不能及时输注，长期或反复输血治疗患者一旦有输血反应的风险，后续治疗应及时防控检测；③相关科室未进行有效的质量控制，有效的定期的输血相关知识培训不足；④血液运输时间长、距离远，运送过程存在一定影响血液质量的风险，见图1。⑸“Select”阶段，选择合适的改进措施。根据回顾性分析的结果，质控小组于2017年6-7月在分析原因的基础上，选择制定合适的改进措施：①加强医护人员输血技术规范及相关知识的培训，增加医护人员参加培训和外出学习的机会，以提高相关专业知识，同时定期进行相关专业知识考核，巩固知识。②在输血前，应对MDS患者病情做好观察判断，使患者做好充分的准备，确保血液到位后能及时进行输注，防止因为患者准备不足而对输血造成不必要的影响；同时，对于需要定期或者反复输血的MDS患者，如有输血不良反应病史，应当尽量减少或避免输血，如不可避免，对于反复定期输血的MDS患者或者曾有＞2次输血相关的非溶血性发热反应者，应减慢输血速度(每单位红细胞3～4 h，浓缩血小板每袋2 h)，并且可在输血前60 min预防性给予退热药物，但如果有血小板减少，应避免使用阿司匹林。如果条件允许，可采用去除白细胞或过滤的红细胞和血小板。③科室应加强相关专业知识培训，提高医护人员相关专业知识，并定期考核，形成长期有效的机制；同时质控小组需强化输血质量控制，有效防范输血不良反应发生的风险。④在血液运送过程中，从输血单发放到血液输注，时间需管控，尽量缩短血液在路途中的时间；同时在运送过程中应加强血液安全运输意识，防止由于运输过程中产生的不必要的不良反应因素。⑤多部门应协调一致，促进质量控制，降低输血不良反应风险。⑹“Plan”阶段，制定干预实施计划。根据指定的措施，质控小组于2017年7月在选定的改进措施基础上，制定实施计划，见表1。⑺“Do”阶段，计划实施阶段。①定期组织人员进行相关知识技能培训，并定期考核，将指标纳入绩效考核，同时增加医护人员外出学习交流机会，促进知识的交流与知识的拓展学习。②对于需要输血的MDS患者，应加强管理，在输血前进行病情的观察与确认，防止由于病情变化导致对输血的影响；同时对于需要定期或反复输血的MDS患者，加强输血前后的观测；对于反复定期输血的MDS患者或者曾有＞2次输血相关的非溶血性发热反应者，应减慢输血速度(每单位红细胞3～4 h，浓缩血小板每袋2 h)，并且可在输血前60 min预防性给予退热药物，但如果有血小板减少，应避免使用阿司匹林。如果条件允许，可采用去除白细胞或过滤的红细胞和血小板，同时加强监测，完善相关记录。③成立专门应对输血不良反应的质量控制小组，专人任组长负责，定期进行检查，加强输血的质量控制，降低输血不良反应的发生。血液申请单规范化填写，并由主治医师以上审核，如长期或大量输血者，需科主任审核；血液采样及交叉配血严格核对，低年资医护人员需由上级医护人员进行复核等。④安排专人进行取血，避免一人为多例患者取血，避免时间的延误，降低错误发生率；同时加强取血人员专业知识培训，防止取血过程中不当操作对血液的影响。⑻“Check”阶段，检查阶段。依据临床输血技术规范进行输血流程管理，规范输血申请单的填写与审核，医护人员每天记录科室所有输血患者情况，并向质控小组反馈相关情况；质控小组组长每天抽查输血申请单、记录单等，监督科室输血情况；质控小组每月进行输血情况汇总分析。⑼“Action”阶段，持续改进。通过前面的步骤，MDS患者输血反应发生率明显下降，效果明显；同时，对于还存在的问题，还需继续在下一轮FOCUS-PDCA循环进行中持续改进。

图1 降低MDS患者输血反应风险分析鱼骨图

表1 问题、原因及相关对策

统计学方法：采用SPSS 17.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

FOCUS-PDCA循环持续改进前后，MDS患者输血不良反应发生率比较：实施前输血不良反应0.69%，持续改进后，输血不良反应0.41%，不良反应发生率明显降低。

输血质量控制落实情况：见表2。

相关专业知识学习培训掌握情况：见表3。

讨 论

输血不良反应发生率明显降低：对于MDS患者来说，输血是改善症状非常重要的治疗手段，且患者常会有多次输血的过程，输血不良反应的发生将对患者生理和心理产生较大的影响。FOCUS-PDCA循环是一种质量管理的科学程序，其9个阶段不断循环，可以使存在的问题不断显现，进而不断采取措施解决，使质量管理实现螺旋式上升[7]。本研究通过9个阶段的持续质量控制，使输血不良反应发生率明显下降，减少了MDS患者不必要的痛苦，提高了患者对治疗的信心。

表2 输血质量控制落实情况[n(%)]

表3 相关专业知识学习培训掌握情况(n)

输血质量控制落实情况明显提高：质量控制关系到医院医疗质量与患者安全[8]，严格有效的质量控制是预防输血不良反应的必要途径。本研究通过FOCUS-PDCA循环9个阶段不断改进，对MDS患者输血治疗过程中可能出现的问题进行梳理和干预，输血申请不规范等6个方面在实施干预前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。一方面，MDS患者特殊的病情及对输血治疗的依赖要求我们必须要加强输血质量控制，以降低输血不良反应对患者的影响；另一方面，FOCUS-PDCA循环法是一种符合科学管理规律的公认的提高管理质量的管理模式，能够有效提高管理质量，降低输血风险。

相关专业知识学习培训掌握情况显著提高：通过强化识别输血不良反应相关知识的学习培训，重视有过敏史患者及长期输血患者输血的观察，可以降低输血不良反应发生率[9]。本研究显示，在严格质量控制的同时，相关专业知识学习培训掌握情况在实施后明显优于实施前(P＜0.05)，差异有统计学意义。理论是实践的基础，对相关知识较好地掌握，是降低输血不良反应发生率的前提，经过质量控制对知识的强化后，MDS相关知识、长期反复输血注意事项等知识的掌握程度明显提高，有利于降低MDS患者输血不良反应的发生率。

输血治疗对于MDS患者来说，是一种常见且重要的缓解症状、提高生活质量的治疗手段[10]，贫血严重或明显出血的患者常常需要定期输注浓缩红细胞或浓缩血小板，预防输血不良反应的发生对于MDS患者生理和心理都有很重要的影响。应用FOCUS-PDCA循环对MDS患者输血过程进行有效的质量监控，使各个环节得到改善，降低了输血不良反应的发生率，提高了MDS患者的生活质量和心理预期，促进了科学、安全用血。