社区卫生服务网格化管理模式探索

任菊 李婧 倪娜娜 白旭 胡升星 张莎 刘宝花(通讯作者)

100124北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心1

100191北京大学医学部公共卫生学院社会医学与健康教育系2

社区卫生服务是满足居民基本医疗服务需求的最佳方式，是改善卫生公平，实现人人享有卫生保健的重要基础，在提供优质、价廉、方便、快捷、连续、综合的卫生服务方面具有很大的优势[1-3]。随着我国社区卫生服务机构医疗水平和诊疗条件的不断提高，社区首诊政策的不断推进，社区卫生服务机构就诊人次逐年增加。2015年全国社区卫生服务中心(站)诊疗人次达7.06亿人次，较2014年6.85亿人次增长3.07%[4]。但是由于我国社区卫生服务机构起步晚，各种制度和政策还不健全，社区卫生服务的建设还处于初级阶段，存在政府投入不足、对社区卫生服务认识不足、人才匮乏等问题[5]，不利于社区卫生服务机构“六位一体”工作的顺利推进。北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心及其下属站为突破社区人力、财力不足的瓶颈，积极探索社区全科团队的网格化管理模式，在人员编制不变的情况下，充分整合现有资源，实现了对患者的精细化管理，提高了医务人员的工作积极性，工作效率和服务质量均得到明显提升。

资料与方法

网格设置：南磨房辖域面积10.23平方公里，有11个村居委会，常住人口143 975人，流动人口28 105人。南磨房社区卫生服务中心自2015年3月份开始构建网格化管理，2016年5月份开始全面实施。运用网格地图管理原理，由中心、社区站及社区科组建7个社区卫生服务团队，即7个管理网格，按照管辖机构对南磨房地区进行全覆盖，其中社区科负责外辖区居民的管理。团队分3级结构：每个网格设团队长1名，由站长或主任担任，负责团队组织协调、任务分配与质量控制；7个团队现有责任医师21名，由全科医生担任，开展临床工作；每名责任医师配置1～2名健康管家，共23名，由护士、医技、公卫医师担任，负责健康档案的建立、健康教育、随访等工作。以居民的地理位置和电子健康档案所在地为依据为每名居民患者配备1名责任医师和1名健康管家，实行“一居一医一护”的全面管理。

建立信息服务平台：南磨房社区卫生服务中心充分利用“互联网+网格化管理”的模式，建立了网格化管理信息平台、微信平台和“健康管家e站”三大服务平台。①网格化管理信息平台：在网格化管理信息平台医务人员可以形象地看到每个网格的基本情况，如实时健康档案数量、高血压、糖尿病等常见慢性非传染性疾病(慢性病)患者数量。健康管家根据网格内的健康档案信息开展社区筛查、慢性病随访、转诊追踪、分类指导，并组织健康体检等服务，进一步掌握社区人群的卫生状况、健康需求，认真开展社区诊断，制订社区卫生工作计划，不断提高社区卫生管理能力。②微信平台：南磨房社区卫生服务中心利用微信的普及性和便捷性，创建了“南磨房社区卫生服务中心”微信平台公众号。结合电子地图技术，辖区居民可以在公众号电子地图模块上查询到居住地隶属的网格区域、服务团队、责任医生、健康管家和联系方式等信息，便于随时向自己的责任团队寻求医疗帮助。微信平台与朝阳区区域卫生资源管理平台(HIS系统)的连接实现微信预约挂号，健康管家可协助居民通过在线预约方式挂号，简化签约居民就诊流程，合理引导患者分时段就诊，并能提供智能导诊服务。健康管家利用微信平台中“关注健康”版块进行健康教育宣传，传播健康知识，提高居民的健康生活素养。另外，为了方便居民与健康管家随时随地联系，健康管家与辖区的居民建立了微信群，及时回答居民的问题，并提醒慢性病患者按时服药与就医。③健康管家e站：“健康管家e站”与微信健康管家公众服务平台相结合，为居民提供电话咨询及网络在线咨询，并且实现了对慢性病患者的远程管理。南磨房为居民提供开放式的血压、血糖自测及数据上传工具，患者的自测信息可展现于医生工作站，并形成数据曲线进行智能分析，当出现异常值时，“健康管家e站”会自动提醒患者及健康管家，健康管家可随时直接查看居民的就诊信息、检验结果以及居民家中自测的血压、血糖等体征信息，从而实现对慢病患者居家健康状况的点对点监控。健康管家通过“健康管家e站”平台定期为辖区居民分享常见病预防知识、健康保健知识，促进居民健康的自我管理。

服务方式：由健康管家负责建立居民电子健康档案，以居民身份证号作为档案唯一编码，避免重复建档。健康管家和责任医师根据档案资料为居民实施一系列健康评估、督导、体检、健康教育、健康咨询、随访等动态社区卫生服务。如果居民对自己的健康管家和责任医师不满意，可以通过调动电子健康档案更换服务团队。另外，患者可以通过信息平台随时与健康管家联系，健康管家可以为患者提供导医、联系专家、预约上级医院转诊等服务，从而与居民建立相对稳定的服务关系，建立良好的就医秩序。

责任医师与健康管家的培训：根据团队长和责任医师在网格化管理工作中的具体需求开展针对性的网格化管理培训，如网格化管理信息系统的使用方法、组织协调技巧、质量控制与监督方法，以保证团队长和责任医师在短时间内获得相应的知识、方法与能力，提高培训效率。健康管家上岗前要接受统一的健康管理师培训。培训内容包括社区常见慢性病患者的护理与康复、社区健康教育与健康促进、中医护理、社区特殊人群的保健、社区营养与膳食管理、健康教育指导方法以及沟通技巧等。部分健康管家已获得健康管理师资格证书。

评价方法：统计网格化管理实施后(2016年5-11月)居民健康档案的核实率、高血压和糖尿病患者的规范管理率和两癌筛查的阳性率变化情况，并与网格化管理实施前进行比较。糖尿病规范管理率=按照要求进行管理的糖尿病患者人数/年内管理糖尿病患者人数 ×100%。高血压规范管理率=按照要求进行管理的高血压患者人数/年内管理高血压患者人数×100%。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用频数、率等指标表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

健康档案管理：南磨房社区卫生服务机构自2016年5月份全面开展网格化管理后，截至2016年11月份，居民健康档案数量由113 362份增加至115 194份，健康档案核实率由0.24%提升至6.63%，经χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.001)，见表1。

慢性病患者管理：开展网格化管理后，本地区高血压和糖尿病患者的规范管理率分别由40.27%和44.64%提升至51.55%和63.65%，规范管理率均明显高于未实施网格化管理前，经χ2检验，差异均有统计学意义(P＜0.001)，见表2。

两癌筛查：2014年南磨房地区分别送检乳腺癌筛查和宫颈癌筛查1 919人和1 827人，阳性率分别为29.74%和20.54%；2016年利用网格化管理确定高危人群，分别送检乳腺癌筛查和宫颈癌筛查1 075人和1 019人，阳性率分别为75.63%和75.76%。与2014年相比，2016年南磨房地区乳腺癌筛查和宫颈癌筛查的阳性率分别提高了45.89%和55.22%，经χ2检验，差异均有统计学意义(P＜0.001)，见表3。

讨 论

网格化管理有助于健康档案的管理：健康档案动态管理是健康档案管理的基本原则，是维护档案完整、有效利用的保障，也是社区卫生服务工作开展的前提条件。但由于长久以来对健康档案管理工作重视度不够，重复建档、档案信息不实、建档后成为死档等问题已成为制约社区卫生服务事业科学发展的瓶颈[6]。南磨房社区卫生服务机构以居民的身份证号作为居民健康档案的唯一编码，保证“一人一档、档随人走”。利用网格化管理保证健康档案的完整性和真实性，并依据就诊记录和体检记录实时更新，完善档案信息，提高了健康档案的利用率。研究结果显示，网格化管理工作开展0.5年后，居民健康档案核实率由0.24%提升至6.63%，逐步实现居民电子健康档案的规范化管理，为居民就诊、疾病预防、保健等提供了可靠的信息支持与保障。

“网格化管理、团队式服务”在社区慢性病管理中的必要性：慢性病目前已经成为影响我国居民健康的主要问题，慢性病的综合防治是一项庞大的系统工程。慢性病患者对社区护理的需求很高[7-8]，但目前我国社区卫生服务机构医务人员数量严重不足[9]，为社区慢性病护理带来严峻的挑战。本研究结果显示，南磨房社区在开展网格化管理后，慢性病患者的规范管理率与网格化管理前对比明显提高(P＜0.01)，社区团队通过网格对慢性病患者的健康教育、饮食、运动、监测等方面进行连续性、综合性、规范化的管理，有利于提高慢性病患者的健康水平，也实现了卫生服务由专科型人才向全科型人才、由个体向团队的转变，提高了医务工作人员的积极性。

网格化管理有助于确定筛检项目的高危人群：筛检是社区卫生服务机构发挥“六位一体”功能，为居民提供疾病预防服务的公共卫生服务项目。送检人群的阳性率越高，筛检的经济学效益和社会效益越高，才能真正发挥疾病预防的作用。南磨房社区卫生服务中心及其下属站利用网格内居民的健康档案信息确定筛检的高危人群，居民健康档案信息越准确、资料越完备，高危人群的定位越精准，筛检的阳性率也越高。与网格化管理前相比，南磨房地区乳腺癌筛查和宫颈癌筛查的阳性率分别提高了45.9%和55.3%，说明网格化管理有助于确定筛检的高危人群，在疾病早诊、早治中发挥积极作用。

表1 开展网格化管理前后居民健康档案核实情况

表2 开展网格化管理前后高血压、糖尿病患者的规范管理率变化情况对比[n(%)]

表3 2014年和2016年南磨房两癌筛查结果

网格化管理有利于医患沟通、改善医患关系：网格化管理前，居民有任何健康问题不得不亲自到社区卫生服务机构排队挂号，才能获取相关信息。网格化管理开展后，社区卫生服务机构为每名居民配备了1名责任医师和1名健康管家，居民可通过电话与健康管家随时联系咨询，提高了就医效率，节约了患者的时间和经济成本，增进了居民与网格团队成员的感情，密切了双方的关系。

建 议

强化医务人员培训：网格化管理在我国社区卫生服务中的应用刚刚起步，经验不足。南磨房社区卫生服务机构的医务人员在担任责任医师和健康管家前均进行了相关知识与技能培训，但由于目前尚无成熟的培训体系，又缺乏实践经验，因此需要在工作中不断摸索总结，需要借鉴北京、上海、广东等地开展社区卫生服务网格化管理的经验模式[10-12]，对医务人员加强网格化管理相关培训。可以采用多种培训方法，如课堂教学与慕课(MOOC)教学相结合，供医务人员灵活选择；同时丰富教学方法，使用理论课与实践相结合、典型案例分析、模拟社区工作等多种教学方法，增强学员学习积极性。

完善绩效考核体系：合理的绩效考核是提高医务人员工作积极性的驱动力，是保障网格化管理能够顺利开展的法宝。有研究表明，基层医疗机构医务人员首选的激励措施是合理的工资水平，合理的工资收入也是基层医务人员开展正常工作的基本条件[13]。为提高医疗机构和医务人员开展网格化管理工作的积极性，可以将网格化管理工作列入社区卫生服务绩效考核内容，与公共卫生经费补助挂钩，建立朝阳区卫计委对社区卫生服务机构、社区卫生服务机构对医务人员团队、团队对个人的绩效考核机制，提高医务人员的工作积极性，推动社区卫生服务网格化管理工作的发展。

北京：40项重点任务改善医疗服务

2018年12月27日，北京市卫生健康委印发《北京市改善医疗服务规范服务行为2019年行动计划》，并制定《北京市改善医疗服务规范服务行为2019年任务清单》，明确了北京市2019年改善服务、控制费用、提升质量、补短扶弱、负面清单等5类40项重点任务。

(据www.news.cn)