脂肪乳剂使用剂量对极低出生体重儿体格增长及安全性的影响

郭丹苗 余兆聪 梁蔼坚 慕容三群

526000 广东省肇庆市高要区人民医院儿科，广东肇庆

据统计，我国早产儿出生率约为10%，其中极低出生体重儿（VLBWI）占比较高[1]。随着辅助生育相关医疗技术的不断发展及人们经济水平的提高，VLBWI 出生率也逐年升高[2]。VLBWI在母体内营养储备不足，胃肠道发育先天不足，消化功能异常，经口腔喂养无法正常吸收，容易出现发育迟缓等异常表现[3]，因此VLBWI 在出生早期需要静脉营养（PN）来促进生长发育。静脉营养素有氨基酸、维生素、脂肪乳剂等，其中脂肪乳剂是一种非碳水化合物的能量，能有效预防早产儿体内必需脂肪酸的缺乏[4]。脂肪乳剂作为一种重要的营养制剂，广泛应用于新生儿特别是早产儿的肠外营养。本文旨在比较不同脂肪乳剂在组成、结构等方面的差异，探讨不同脂肪乳剂在新生儿中的适用性、安全性及不良反应，并对脂肪乳剂稳定性影响因素进行综述，以期为临床更合理地使用脂肪乳剂提供参考。现本文分析不同脂肪乳剂使用剂量对VLBWI体格增长及安全性的影响，现报告如下。

资料与方法

2017年1月-2020年12月 收 治VLBWI 患 儿100例，随机分为两组，各50例。观察组男23例，女27例；胎龄28～33周，平均（31.27±1.68）周。对照组男26 例，女24 例；胎龄28～34 周，平均（31.63±1.12）周。所有患儿均在出生后24 h内住院，两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①胎龄不足35 周；②无凝血功能障碍；③出生体重为1～1.49 kg；④患儿家属均签署知情同意书。

排除标准：①脂肪代谢异常；②先天畸形及遗传病；③产前宫腔感染或羊水重度污染。

方法：两组均于出生24 h内给予氨基酸和葡萄糖，其中氨基酸初始剂量从1 g/（kg·d）递增到3.0 g/（kg·d），葡萄糖浓度则由100 g/L 递增到125 g/L，每日输注时间＞16 h。同时予以鼻饲奶，优先母乳喂养，无母乳情况下则由VLBWI专用奶粉替代。①观察组出生24 h内给予多种油脂肪乳注射液，初始剂量为1 g/（kg·d），之后每天以1 g/（kg·d）递增。②对照组出生24 h 内给予多种油脂肪乳注射液，初始剂量为0.5 g/（kg·d），之后每天以0.5 g/（kg·d）递增，两组最大剂量均为3 g/（kg·d）。并 在幼儿出生7 d 内 进行血甘油三酯水平检测，当其水平在2.27～2.81 mmol/L 时，脂肪乳减少1 g/（kg·d）；甘油三酯2.82～3.38 mmol/L时，脂肪乳减少1.5 g/（kg·d）；甘油三酯超出3.39 mmol/L时，脂肪乳给予0.5 g/（kg·d）即可。当其胃肠道喂养热卡达到268.36 kJ/（kg·d）时停止PN，若见病理性黄疸，还需根据实际情况采取光疗措施。

观察指标：比较两组患儿体重增长情况、出生7 d内血甘油三酯水平及并发症发生率。体重增长指标包括体重日增量、体重下降最大值及出院时体重。并发症包括坏死性小肠结肠炎（NEC）、支气管肺发育不良（BPD）、宫外发育迟缓（EUGR）、胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）及院内感染等。

统计学处理：数据应用SPSS 20.0 软件处理；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患儿不同时段血甘油三酯水平比较：两组出生后前6 d血甘油三酯水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组出生第7天血甘油三酯水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿不同时段血甘油三酯水平比较（±s，mmol/L）

时间 观察组（n=50） 对照组（n=50） t P第1天 0.31±0.13 0.28±0.19 0.921 0.359第2天 0.28±0.12 0.24±0.14 1.534 0.128第3天 0.26±0.15 0.27±0.17 0.312 0.756第4天 0.27±0.17 0.28±0.18 0.286 0.776第5天 0.25±0.14 0.26±0.19 0.230 0.765第6天 0.25±0.18 0.27±0.18 0.556 0.580第7天 0.20±0.11 0.26±0.15 2.281 0.025

两组患儿体重增长情况比较：观察组体质日增量大于对照组，下降最大值小于对照组，出院时体重大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿体重增长情况比较（±s）

表2 两组患儿体重增长情况比较（±s）

组别 n 体重日增量[g/（kg·d）] 体重下降最大值（g） 出院时体重（g）观察组 50 17.57±2.83 87.57±29.53 2.57±0.53对照组 50 14.48±2.77 105.42±32.97 1.98±0.27 t 5.517 2.852 7.014 P＜0.001 0.005 ＜0.001

两组患儿并发症发生率比较：两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患儿并发症发生率比较[n（%）]

讨 论

随着围生医学技术的提高，住院早产儿尤其是极低和超低出生体重儿的比例和数量逐年增加。但由于早产儿本身的特点，在生命的早期需要PN 支持，PN 的应用使VLBWI 和超低出生体重儿在无法耐受肠内喂养的情况下获得暂时的营养支持，对提高早产儿存活率、改善预后发挥重要的作用。脂肪乳剂是PN 的重要组成部分，是重要的供能物质，同时提供必须脂肪酸，现主要阐述脂肪乳剂的合理使用。

胎儿生长发育所需的骨矿物质积累大多数来源于孕晚期，尤其是胎龄32～36 周，如果营养供给不充分，会对后期生长发育及智力水平造成不可逆影响，VLBWI 出生后，其胃肠道功能仍未发育成熟限制了营养全面摄入，适宜的能量需同时满足机体的能量消耗及生长发育，因此如何早期提供充足的肠外营养对VLBWI 的中枢神经系统发育及远期预后是临床的关注热点[5]。VLBWI是指出生体重≤1 500 g、胎龄＜33周的早产儿[1]。近年，随着NICU 的技术不断成熟，早产儿特别是VLBW的存活率明显提高。由于VLBW胃肠道功能不成熟，有效的吸吮和吞咽功能到34～36 周才能成熟，喂养困难。以往因担心早期胃肠喂养会导致坏死性小肠结肠炎（NEC）而推迟胃肠喂养，或早期按新生儿常规给足量鼻饲喂养均极易出现胃肠不耐受或导致NEC 发生，严重影响患儿的体格发育。PN 因无须消化吸收功能完特点被广泛应用于早产儿出生早期的营养支持和治疗，有效避免VLBWI出生后早期因无吮吸能力（或吮吸能力较弱）、消化系统不成熟、免疫功能低下等导致的喂养困难，对促进VLBWI 生长发育意义重大[6]。脂肪乳剂是PN 十分重要的一部分，是重要的供能物质之一，还能给早产儿提供促进中枢神经系统发育的必需脂肪酸，尤其是含有长链脂肪酸的脂肪乳剂，不干扰机体胆红素代谢，因而对VLBWI 的肝功能影响甚微，有利于机体蛋白质的合成。

本研究采用的脂肪乳剂的功能特点包括能为VLBWI提供必需脂肪酸，并且1 g的脂肪乳剂提供约9 kcal的能量，减轻VLBWI的血容量负担；此外，即使机体处于应激状态下仍有助于蛋白质的合成，且不会增加VLBWI 的肺呼吸和肝代谢的负担。相关研究表明[7]，VLBWI 免疫系统发育不成熟，功能未完善，出生早期如果大量使用脂肪乳剂，不但会使中性粒细胞对病原体的趋化及吞噬作用减弱，导致患儿较容易发生凝固酶阴性金黄色葡萄球菌、脓毒症等感染性疾病；还有可能因为脂肪酸竞争结合清蛋白，对胆红素的正常代谢造成不利影响，引发核黄疸。另一项研究则显示[8]，出生后即予以PN，对VLBWI 生长发育有积极作用，不会产生脂肪乳不耐受现象，且更高剂量脂肪乳可改善出生后体重下降情况，使患儿更快恢复出生体重，但目前对于脂肪乳剂的最佳使用剂量暂无明确定论。本次研究对两组使用不同剂量脂肪乳剂，观察组、对照组初始剂量分别为1 g/（kg·d）、0.5 g/（kg·d），且两组以不同速度逐渐增至3 g/（kg·d），结果显示，脂肪乳使用剂量更高的观察组体重增长情况优于对照组，表明高剂量脂肪乳更能促进VLBWI体格增长。

此外，高甘油三酯血症是VLBWI进行PN后的常见并发症，当其体内血甘油三酯水平超过2.26 mmol/L时则代表脂肪乳不耐受。故本研究统计VLBWI 出生后1～7 d的血甘油三酯水平，在本次结果中，两组血甘油三酯均处于正常水平，且观察组出生第7天血甘油三酯水平低于对照组，同时两组各并发症比较均无显著差异，说明使用高剂量脂肪乳不会出现脂肪不耐受相关问题，且不会增加NEC、BPD 等并发症发生，安全性较高。

综上所述，VLBWI 使用高剂量脂肪乳可以促进体格增长，且不会增加并发症的发生率，安全性相对较高，但本研究尚未进行多中心的随机对照研究设计，其结果可能存在一定不足，在后续的研究中还需完善研究设计，分析高剂量脂肪乳对VLBWI 的远期生长发育的影响。