社区医疗和院前治疗对不稳定心绞痛和无Q波心肌梗死患者预后转归的影响

欧阳好 林炳锐 李平 王伟 潘柳芬 张春兰

518109 深圳市龙华区人民医院，广东深圳

不稳定型心绞痛（UA）和无Q波心肌梗死（NQMI）均为临床常见的急性冠状动脉综合征。临床实际中，无论是急性冠脉综合征还是不稳定性心绞痛患者，大多因急救不及时、急救措施操作失误等情况造成严重后果，损害患者生命健康及生活质量[3]，因此早期干预及治疗意义重大。心肌酶（CK-MM）的升高是鉴别心肌梗死与UA的重要依据，但该血清学指标升高往往在出现症状后几个小时才出现，不利于疾病的及时诊治[1]。

本文旨在分析社区医疗和院前治疗对UA 和NQMI患者预后转归的影响，为社区卫生服务在合理救治急性冠脉综合征患者的发展方面奠定科学基础，现报告如下。

资料与方法

选取2016年12月-2018年12月社区健康服务中心（社康中心）接诊并转诊至我院救治确诊为UA 或NQMI的患者110例，随机分为两组，各55例。研究组男27 例，女28 例；年龄35～71 岁，平均（61.55±9.03）岁；UA 32例，NQMI 23例。常规组男26例，女29 例；年龄36～72 岁，平均（61.95±8.93）岁；UA 31例，NQMI 24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医学伦理委员会批准，符合临床研究原则。

纳入标准：①符合UA和NQMI的临床诊断标准[2]，且心肌梗死于院外发生、发病后24 h内由社康中心转至我院；②短期内未服用与复方丹参滴丸相似功效的药物；③无应用相关药物过敏史和禁忌证；④依从性好，自愿参加本研究。

排除标准：①标准需要严格制定（除外瓣膜病、心肌疾病、严重肝肾疾病），已在外院实施了溶栓治疗或由二乙以上医院转至我院；②重度心肺功能不全；③重度原发性高血压；④合并重度凝血功能障碍和存在出血倾向；⑤恶性肿瘤；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦依从性差、不能配合检测。

方法：①常规组给予常规治疗：主要包括吸氧，完善心电图等处理后，转本院进行进一步治疗，包括采用常规应用抗心绞痛药物（阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯类及β受体阻断剂等）治疗，并按照冠心病Ⅱ级开展预防治疗，即镇静、休息、改善心肌供血、调脂治疗等，严格控制血糖及血压。入院后均立即检测患者出血时间、凝血时间和血小板计数、血常规，以后每隔1周复查1次。患者出院后进行门诊随访。②研究组在上述基础上采用心血管疾病社区医疗和院前急救措施[3-4]。心血管疾病社区医疗包括立即在现场给予硝酸酯类药物消心痛5 mg舌下含服、β-阻滞剂类药物美托洛尔25 mg以及抗血小板治疗，转诊过程全程均有心电监护，入院后处理方法同常规组。

观察指标：①采取查阅病历资料以及问卷调查的形式收集患者的人口学信息（性别、年龄、学历、家庭年收入等）、合并疾病以及就诊方式等；②比较两组治疗效果；③调查并比较两组发病时间、糖尿病、心房纤颤史、首诊地点、居住地点、急性冠脉事件院前主要并发症情况等相关知识以及急救知识的掌握情况、医务人员出诊半径以及对急救设备和院前处理急性冠脉事件知识的掌握情况；④记录比较两组心绞痛及伴随症状情况；⑤采用超声声学定量技术评价治疗后患者心脏收缩功能。

评价标准：⑴临床疗效：疗效评定标准[5]：①显效：治疗后心绞痛发作次数和持续时间比治疗前减少＞80%，心电图其ST-T 段恢复正常；②有效：治疗后心绞痛发作次数和持续时间减少50%以上，心电图显示其ST-T 段与治疗前明显改善；③无效：治疗后心绞痛发作次数和持续时间减少＜50%，心电图与治疗前相比无明显改善甚至恶化。总有效率=（有效+显效）/总例数×100%。⑵心电图疗效判定标准：①显效：静息心电图原有缺血性ST段恢复正常；②有效：ST段回升0.05～0.1 mV，但未恢复正常，或主要导联倒置，T 波变浅≥50%或平坦变为直立；③无效：达不到上述标准；④加重：ST段、T波变化加重。

统计学方法：数据采用SPSS 19.0 软件分析；危险因素采用Logistic 回归模型进行分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者治疗总有效率比较：研究组治疗总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗总有效率比较[n（%）]

两组患者治疗后静息心电图变化情况比较：研究组静息心电图改善的总有效率显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后静息心电图变化情况比较[n（%）]

两组患者院前相关情况以及医院相关条件比较：两组院前并发症发生率、患者及家属对疾病的认知程度、医务人员出诊半径以及对急诊设备及对院前急救知识了解程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者院前相关情况以及医院相关条件比较[n（%）]

两组患者心脏收缩功能、心绞痛及伴随症状发生率及就诊费用比较：研究组心脏收缩功能指标水平优于常规组，心绞痛及伴随症状发生率、就诊费用均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者心脏收缩功能、心绞痛及伴随症状发生率及就诊费用比较[n（%），（±s）]

表4 两组患者心脏收缩功能、心绞痛及伴随症状发生率及就诊费用比较[n（%），（±s）]

组别 n 射血分数（%） 搏出量（mL） 心绞痛及伴随症状发生率 就诊费用（千元）常规组 55 61.1±9.0 56.1±9.0 21（38.18） 7.46±2.4研究组 55 57.2±10.5 63.1±9.1 4（7.27） 2.23±2.1 t/χ2 2.291 2.289 14.960 12.162 P 0.013 0.017 0.000 0.000

讨 论

社区医疗模式在防治心血管疾病的过程中具有重要作用，该种模式是在流行病学干预及社区卫生服务基础上的一种有效延伸。丰建胜研究证明[6]，健康教育是保证预防心血管疾病效果重要途径，而健康教育的最适宜场所是在社区。随着领域内相关学者对社区卫生服务研究的逐步深入，其在心血管疾病等急危重症的临床救治中发挥着越来越重要的作用，其地位也逐步得到重视[7]。

本文探讨了社区医疗和院前治疗对UA 和NQMI患者预后转归的影响，结果显示，与常规组比较，研究组的治疗有效率显著更高，且静息心电图改善效果更为明显，提示社区医疗和院前急救有助于改善UA和NQMI患者病情，促进恢复，从而为患者的后续治疗提供生命保障，与李亮等的研究结论相似[8]。

心肌梗死患者院前阶段是最关键的，因为及时给予适当的治疗有助于降低死亡率。有临床研究发现：冠心病心肌梗死患者及时有效的院前急救治疗可提高抢救成功率，降低死亡率，同时可降低患者的并发症发生率，缓解患者不良症状，改善患者的生存质量[9]。本研究结果显示，相比于常规组，研究组心脏收缩功能指标更为良好，心绞痛及伴随症状发生率明显更低，进一步证实上述相关研究结论。不仅如此，研究组的诊疗费用明显著低于常规组，证实实施社区医疗和院前急救可明显降低患者的治疗费用，并由此可以降低患者的医疗负担。

综上所述，社区医疗和院前治疗可提高UA 和NQMI患者治疗效果，改善患者预后情况及心功能水平，降低医疗费用，具有临床推广价值。