产后尿潴留中不同尿管留置方式的临床效果观察

罗平 季晓菲

361000 厦门市妇幼保健院产前诊断科，福建厦门

产后尿潴留是产后常见并发症，产后尿潴留是指产妇产后6 h以上不能自动排尿，而且膀胱胀满，或不能完全排尽（指尽力排尿后，膀胱内残余尿≥100 mL），发生率可高达5.5%，严重危害产妇的身心健康[1]，它的发生是由于分娩前及分娩过程中子宫压迫膀胱，膀胱水肿，神经麻痹，膀胱收缩力减退；产后胎儿娩出后盆腔内腹压骤降，引起盆腔内淤血；加上产程因素，如产程过长，体力大量消耗，全身乏力，肌张力减退，而导致的排尿困难。另一方面产后侧切或裂伤伤口疼痛及会阴胎头压迫肿胀导致疼痛，疼痛刺激导致排尿困难所致尿潴留，给产妇带来痛苦。此外，产后尿潴留影响产后子宫恢复，膨胀过度的膀胱会影响子宫收缩，从而造成产后出血，同时造成逼尿肌损伤和泌尿系感染，严重者会造成膀胱破裂和肾衰竭[2]。目前治疗产后尿潴留方法很多，如经产后尿潴留经听流水声、膀胱热敷按摩、新斯的明肌内注射或穴位注射、膀胱射频电疗、甘油灌肠剂灌肠、会阴热水熏蒸或温水坐浴、针灸治疗及止痛药处理后，仍然排尿困难，则尿管留置是最终治疗尿潴留的最佳解决方案。临床观察中，常规留置尿管方法：第1天长期开放，第2天及第3天夹管2 d，锻炼膀胱功能，相对来说，患者反复插尿管的概率较大，患者痛苦万分，反复插尿管有可能导致膀胱麻痹，且增加泌尿系统感染的概率等[2]。为研究留置尿管最佳方法避免反复插尿管，从2016年1月开始，对阴道试产分娩产后尿潴留的患者进行随机分组，一组是尿管持续性开放组，另一组是尿管间歇性开放组，对两组方式进行对照分析，探讨留置尿管持续性开放与间歇性开放对自然分娩中尿潴留排尿效果的影响，现报告如下。

资料与方法

2016年1月-2021年1月收治出现产后尿潴留的产妇126例，均使用听流水声、膀胱区热敷按摩、新斯的明肌内注射或穴位注射、热水熏蒸、甘油灌肠剂灌肠、止痛药后，产妇仍小便解出困难或不畅，给予留置尿管处理；随机分为试验组67例和对照组59例。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

组别 n年龄（岁） 孕龄（d） 第一产程（min） 第二产程（min） 新生儿体重（g）试验组 67 28.0±3.5 274.7±8.8 6.2±1.8 28.1±7.7 3 194±433对照组 59 28.9±3.0 275.5±6.2 6.9±2.0 27.9±7.6 3 116±334 P 0.15 0.49 0.316 0.432 0.26

方法：试验组选择长期开放尿管；对照组选择尿管定时夹闭。试验组导尿留置尿管后，尿管长期开放48 h后直接拔除尿管，产妇小便解出顺畅，治疗有效率100%。对照组导尿留置尿管后，尿管开放24 h，24～48 h采取白天2 h夹闭，48～72 h采取白天4 h 夹管，夜间均长期开放，尿管留置72 h 后直接拔除，夹闭尿管期间嘱其多饮水，使膀胱充盈，有尿意感随时开放尿管约10 min，使膀胱空虚后夹闭尿管，产妇小便仍解出困难2例，残余尿B超提示残余尿＞100 mL。

观察指标：比较两组产妇排尿效果。

疗效判定标准：①排尿成功：拔出尿管后观察排尿情况，可自主排尿且很快很顺畅，无淋漓不尽感；②诱导排尿成功：需按摩下腹部、听水流声、温水坐浴等不同方式诱导排尿；③排尿失败：拔出尿管无法自解小便，且经诱导排尿无效，需重新插尿管；④尿潴留B超声诊断标准：经超声测量膀胱残余尿≥100 mL。

统计学方法：数据采用SPSS 13.0 软件分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者排尿效果比较：试验组自然排尿率显著高于对照组，诱导排尿组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组尿管复插率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两种留置尿管方法的疗效比较[n（%）]

讨 论

尿潴留可分为急性尿潴留和慢性尿潴留。急性尿潴留又称为完全性尿潴留，临床症状表现为突然发生的短时间膀胱充盈，尿意急迫而不能自行排出，体征是下腹胀满并膨隆，在触诊和叩诊膀胱区时有尿意。慢性尿潴留又称为部分性尿潴留，起病缓慢，患者可无明显症状，但通过体检或出现其他并发症被发现。产后尿潴留一般是急性尿潴留，其是产后常见并发症，一般情况下，产妇分娩后4～6 h能自解小便，倘若产后出现尿痛、淋漓不尽、排尿困难时，均会导致产后尿潴留[3]。产后尿潴留发生的主要原因常见于以下几个方面[4]：①产时产后急性尿潴留未能及时处理，从而影响膀胱的化学感受器及压力感受器，导致排尿反射消失；②孕中晚期膀胱紧张度下降，产后腹肌紧张度下降，从而导致膀胱逼尿肌无力；③会阴切口及周围软组织损伤疼痛刺激，引起尿道括约肌痉挛；④分娩过程产程中，尤其是进入活跃期后，胎先露持续压迫膀胱后壁，膀胱三角区黏膜充血水肿，促进膀胱平滑肌收缩功能暂时障碍，难以排尿；⑤在分娩镇痛时用麻醉等使支配膀胱的神经受到影响，恢复时间长短不一，导致兴奋不协调；⑥精神紧张等；⑦部分产妇产后膀胱位置与子宫形成折角明显，也是导致产后尿潴留的一个方面。

如产妇仍不能自行排尿或排尿不畅，查体可触及宫底高于脐上，子宫轮廓不清，膀胱区充盈，叩诊浊音，产后尿潴留还会影响子宫收缩导致阴道出血多，甚至导致产后出血，给产妇带来痛苦。医护人员必须仔细观察、做好宣教，消除产妇紧张情绪，及时帮助产妇顺利排出第1 次小便，避免产后尿潴留的发生。诱导产妇排尿方法有很多，如听流水声、膀胱热敷按摩、新斯的明肌肉注射或穴位注射、膀胱射频电疗、针灸理疗、甘油灌肠剂灌肠、会阴热水熏蒸或温水坐浴、止痛药等，如小便仍解出不畅或困难，可考虑留置尿管，使膀胱肌充分休息，消除因产前产时胎头长时间压迫导致的水肿，使膀胱恢复功能[5-6]。但留置尿管是一项侵入性操作，伴随感染的风险，反复盲目地置管，容易导致尿道损伤甚至假道形成，延长留置时间，延长住院时间，激发尿路感染，增加了后期处理的复杂性。

留置尿管临床观察发现[7]，留置尿管长期开放48 h后拔除尿管与尿管长期开放24 h后尿管定时夹闭、膀胱功能锻炼后拔除尿管对比，留置尿管长期开放48 h治疗产后尿潴留更有效，如膀胱充血水肿明显，尿管留置24 h膀胱水肿未完全消退，又开始定时尿管夹闭锻炼膀胱功能，更会加重膀胱损伤，不利于膀胱功能恢复，拔除尿管后部分产妇仍不能自行排尿或排尿不尽，需再次尿管留置，会进一步加重产妇心理负担，且导致尿道损伤。留置尿管长期开放时间48 h后可拔除尿管，而尿管定时夹闭需留置尿管时间72 h后可拔除尿管，两者对比，尿管长期开放时间留置时间短，减少了尿道感染机会。留置尿管期间注意嘱产妇多饮水，冲洗尿道，预防尿道感染。

拔除尿管前关注患者有无尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征、发热等主诉，拔管前复查尿常规，注意中段尿有无尿白细胞，如有尿路感染征，建议尿路感染治愈后再拔除尿管。如尿路感染未完全治愈，炎症使膀胱功能未能达到恢复，有可能会再次出现尿潴留，需再次复插尿管，这样会更增加尿路损伤及尿路感染。排除尿路感染后，夹闭尿管，嘱患者大量饮水，自觉有尿意感时，放出尿液300～500 mL，观察2～3 次，才可拔除尿管。临床观察发现，这样观察，基本都可以自主排尿[8]。拔除尿管自主排尿后彩超复查残余尿，如彩超仍有少量的尿液（100～300 mL），均可以配合针灸理疗达到尿液排净的目的。这里要注意的是：拔除尿管前夹闭尿管，大量饮水后，有点尿意感就放出尿液，观察膀胱潴留尿量，进一步判断膀胱恢复功能。不可以尿意感很明显甚至尿憋感很明显时再放尿观察膀胱潴留尿量，否则观察不到膀胱有功能时可以储存的尿量是多少，不利于观察膀胱功能恢复情况。

产后针对部分产妇膀胱与子宫形成折角明显，产后子宫缩小，折角仍比较明显，膀胱水肿也因子宫压迫更明显，导致产后尿潴留，需要留置尿管，尿管长期开放可减轻膀胱水肿，等膀胱水肿充分消退后，改善膀胱与子宫形成的折角，再拔除尿管，达到治疗产后尿潴留的目的。

因此，正常分娩过程中，胎先露长时间压迫及排空膀胱不及时，以及产后会阴伤口疼痛不适，均可导致部分产妇产后发生尿潴留[9-10]。产后尿潴留不仅增加产妇痛苦，影响子宫收缩，而且不利于产妇乳汁分泌，影响母乳喂养成功。积极有效的产后指导对产后尿潴预防意义重大，而留置尿管是解决尿潴留的重要方法之一。留置尿管的传统做法是导尿后留置尿管且按时夹闭，但其复插率高，因此近几年来对我科部分产妇留置导尿方式选择持续性开放，分析发现，后者恢复自然排尿概率高，且再次置管率低。尿潴留影响膀胱的化学感受器及压力感受器，使膀胱失去正常功能，而持续性开放尿管，使膀胱水肿消失，膀胱与子宫折角改变，恢复膀胱的膀胱紧张度和感受性，从而使膀胱肌功能恢复。因此，建议采取持续开放的留置尿管方式解决正常分娩尿潴留现象，给产妇减轻痛苦。