双钢板治疗肱骨髁间骨折20例

颜斌 胡建斌 蔡秀华 李进 邓贵生 杨五一

445000湖北省恩施市中心医院创伤骨科

肱骨髁间骨折是临床中较为常见的复杂骨折之一，多为高能量损伤所致，该种类型的骨折常伴有移位，内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈T或Y形，与肱骨干之间失去联系，治疗较为困难，且对肘关节功能影响较大，采用非手术治疗往往不能取得满意的骨折复位[1]。临床治疗RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁间骨折内固定可选用克氏针、上肢松质骨半螺纹及全螺纹螺钉、掌指骨螺钉、可吸收螺钉、哈棒螺钉；Y型接骨板、内外侧锁定接骨板、重建接骨板、半管型接骨板及2.7儿童接骨板，接骨板可平行置板，可垂直置板。在内固定选择及放置，存在诸多争议。本研究2012年1月-2016年12月对20例RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁间骨折病例，采用尺骨鹰嘴截骨入路双钢板治疗，取得满意疗效，报告如下。

资料与方法

2012年1月-2016年12月收治RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁间骨折患者20例，男18例，女2例；右侧18例，左侧2例，全部为高处坠落伤；年龄24～63岁，平均38岁。20例患者均获得随访，随访14～20个月，回顾分析手术时间、术中出血量、切口及骨折愈合情况、肘关节功能、异位骨化及尺桡神经损伤情况。伤至手术时间5～9 d，平均7 d。

手术方法：患者取侧卧位，术肢置于支架上，术野消毒铺巾，应用消毒止血带，取肘后正中切口，逐层切开，直达鹰嘴及骨折断端，寻找游离尺神经并予以保护，鹰嘴裸区摆锯V形截骨，游离尺骨鹰嘴并提起，显露肱骨远端髁间，清理断端间软组织血痂，复位髁间骨折，克氏针临时固定，根据骨块大小、应力原则采用上肢松质骨螺钉、可吸收螺钉以及掌指骨螺钉固定骨块及髁间；髁间骨折固定满意后，复位髁上骨折，克氏针临时固定，选用双钢板平行或垂直放置予以固定，复位尺骨鹰嘴，张力钢丝带固定，根据尺神经在肘关节活动时张力选择是否前置。用双氧水、碘伏盐水、盐水冲洗切口，干净后，置负压引流，逐层缝合，包扎。

围手术期处理：术前常规洗澡，备皮，术前30 min应用抗生素，术后24 h内追加1次，麻醉作用消失后常规应用氯诺昔康24 mg，24 h泵入。常规应用甘露醇脱水消除肿胀，肿胀严重的给予上肢悬吊制动，24 h内拔出引流管，术后吲哚美辛口服6周；术后48 h主动进行握拳锻炼、前臂肌等长、肩关节及腕关节功能锻炼；适度并循序渐进地进行肘关节屈伸、前臂旋转锻炼。4周后给予负重锻炼。

观察指标：手术时间、手术出血量、拆线时间、锻炼时间、皮肤切口情况、尺神经损伤情况、肩肘关节功能及骨化性肌炎情况、骨折愈合时间。

结 果

手术时间120～180 min，平均150 min；未输血，出血150～200 mL，平均170 mL；均12～15 d拆线，切口全甲级愈合，未出现切口感染、骨髓炎；无尺神经损伤症状；随访时间14～20个月，均达到骨性愈合，愈合时间12～18周，平均愈合时间14周，无内固定失效。根据Mayo肘关节功能评分标准，从疼痛、活动范围、稳定性、日常活动能力等方面对患者肘关节功能进行评价。满分100分，优：90～100分，良：75～89分，可：60～74分，差：＜60分。本组20例患者，优18例，良2例，优良率100%；疗效评价于术后10个月进行。2例出现骨化性肌炎，对肘关节功能无明显影响。

讨 论

肱骨髁间骨折的治疗现状：RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁间骨折是上肢骨折中的复杂损伤，治疗困难、棘手且对肘关节功能影响较大，采用保守治疗措施常难以获得满意的治疗效果，目前临床中一般主张采用手术治疗[2]。采用手术治疗能较好地恢复远端肱骨远端形态，使骨折部位回复正常的解剖形态，从而能够在早期进行功能锻炼[3]。如何选择合适内固定及方法，目前争议较大[4]。

内固定物的选择及放置：髁部骨折可选用各型螺钉、克氏针、Y型接骨板、内外侧锁定接骨板、重建接骨板、半管型接骨板及2.7儿童接骨板，接骨板可平行置板，可垂直置板。对髁间骨折部分，需依据骨块情况及髁间髁上的固定整体布局选用合适的各型螺钉。髁上骨折部分：①Y形钢板：其两臂对肱骨小头、肱骨滑车有一定夹持作用，能较好地固定骨折部位的关节面，固定稳固。但Y形钢板必须放置在肱骨远端背侧，可移动范围小，且两翼对肱骨内外上髁把持力较差，易引起骨折再移位。②钢板加对侧拉力螺钉及外侧解剖型钢板：这两种方法使用较局限，仅适用于部分C3型骨折。③双钢板固定：一般外侧使用3.5 cm重建钢板，内侧髁嵴使用半管型或重建钢板，固定远端内外侧柱，恢复肱骨远端三角形，达到牢固固定。Self等试验证明双钢板固定比以往其他固定方式更牢固，但具体安放位置尚有争议。Helfet等试验表明：双钢板在两个互成90°的平面上的固定刚度和抗疲劳作用最强。Schemitsc研究表明：解剖复位时，双钢板安放在两侧嵴上或相互垂直固定强度无差异；但复位有台阶时，双钢板因放在两侧髁的骨嵴，并位于不同的平面。Self和Jacobson等人研究发现，双重建板安放垂直或平行与固定的稳定性并没有差别，且螺钉脱出的概率更高。Shawn综合上述试验，得出3个结论：仅当使用半管型钢板时双钢板需互成90°安放，使用双重建钢板则没有必要；在矢状面平行安放两个重建钢板和相互垂直安放时一样稳定；使用固定骨块的螺钉将两个重建板连接在一起即可加强固定的稳定性。以上研究证明双钢板符合肱骨远端双柱结构的理念，内侧钢板置于内侧柱内缘，外侧柱较厚，可置于其后缘。垂直双钢板法在AO组织推荐下应用于肱骨髁间骨折，极大提高了治疗效果，但仍存在较高的不满意率[5]。通过平行钢板内外侧固定的生物力学研究及临床应用，获得了满意的固定强度和治疗效果。近年来，随着新型内外侧解剖锁定钢板应用于临床，垂直和平行置板的生物力学研究证实，两种固定方式对于固定肱骨远端粉碎性骨折的生物力学效果相当，生物力学强度无明显差异[6]。说明双钢板两种固定方式符合生物力学原理，具有很好的临床疗效，允许进行早期功能锻炼。

综上所述，根据以上研究及试验骨折固定时应先复位髁间骨折让其变成髁上骨折，髁间及髁上的固定应根据骨块大小、骨块方向、相互关系及复位情况以及立体整体固定布局而定，髁间内固定物及平行或垂直置板。尽量应用较少的内固定物尽早达到骨折愈合及恢复满意的肘关节功能。