创伤早期血清炎性标志物不同阶段的表达及意义

林兆恒

666100西双版纳傣族自治州人民医院重症医学科

临床研究表明，通过早期监测这些重要指标，采取适当的措施阻止创伤严重并发症的进一步恶化，可以有效降低创伤的死亡率。本研究将利用TNF-α和PCT在创伤早期的不同表达，从而预测创伤早期发生MODS的可能性进行报告。

资料与方法

2015年9月-2017年12月收治机械性创伤患者117例，男74例，女43例；年龄14～61岁，平均(33.28±13.51)岁；受伤后到住院时间＜5 h，创伤严重程度评分(ISS)≥10分。原发伤为交通事故伤害80例，高处坠落伤7例，锐器伤14例，枪击伤11例，其他创伤5例。随机分为试验组57例和对照组6例，两组共有72例患者在创伤早期(T＜7 d)发生了MODS(试验组39例，对照组32例)。两组患者入院后均给予抗感染、抗休克、伤口处理、脏器功能支持等积极治疗。两组性别、年龄具有可比性。

检测方法：①试验组：患者入院后与6 h内和第1、3、7天抽取静脉血5 mL，用放免法检测血清TNF-α和PCT(标本送金域检验中心测定)；②对照组：检测传统评价指标：评定APACHEⅡ评分；检测同时间内的血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(N)和C反应蛋白(CRP)；结合影像和临床表现观察感染情况，必要时对伤口分泌物、痰和血液行病原微生物培养。

结 果

试验组39例发生MODS患者中，有29例患者的TNF-α和PCT值与未发生MODS患者比较差异有显著性；而对照组32例发生MODS患者中，仅有8例患者的各项指标与未发生MODS患者差异比较有显著性；两组结果差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1和表2。

试验组和对照组的APACHEⅡ评分的动态演变和患者MODS的发生发展没有正相关关系。

讨 论

机械性创伤，特别是车祸伤，经统计为我州近10年来致死率排名第一的疾病。徐守伟等的研究表明[1]，创伤患者合并MODS与否是影响其致死率的独立危险因素。如果能够早期识别和判断出MODS与否，对于创伤患者的抢救成功和改善预后具有决定性的作用[2-4]。本研究的价值即在于利用临床常用的检验指标来识别创伤早期的MODS发生与否，为临床治疗提供依据。

在机械性创伤的早期的病理过程当中，已经被研究证实的有炎性介质学说、免疫调节学说、代谢失衡学说等，各个学说的知识点均有交叉的地方。在已有的研究和META分析中[5-6]，被选用的研究指标涵盖了多个单参数和一些多参数组合，但是因为创伤本身的不确定因素较多，因此许多结果的临床指导意义不大。本课题在研究的时候发现，各种可能干扰因素对TNF-α和PCT这两个主要炎性标志物的影响最小，因此拟定这两个指标进行本课题的研究。

在研究中发现，在创伤的病理过程中，患者如果出现血清TNF-α和PCT值早期达峰，则＞70%的患者将出现致命的MODS并发症；而动态监测的APACHEⅡ分值的演变趋势和WBC、N和CRP等传统指标，与病程中发生的MODS却没有产生正相关的关联关系。

本课题解决了创伤早期严重并发症的预测和识别问题，同时也临床实践证明了血清TNF-α和PCT这两个主要炎性标志物，在创伤病理学发展过程当中的靶向识别问题。在临床中合理使用这一组血清炎性标记物，可以大大降低创伤后MODS的死亡率。

表1 多发伤合并MODS患者血清TNF-α浓度变化(±s，ng/mL)

表1 多发伤合并MODS患者血清TNF-α浓度变化(±s，ng/mL)

注：多发伤合并MODS组中有29例患者与多发伤组比较，★P＜0.05，★★P＜0.01。

时间 多发伤 多发伤合并MODS n=10 n=29 6 h 0.67±0.03 0.59±0.02 0.92±0.06★1 d 0.64±0.02 0.71±0.03 1.15±0.13★★3 d 0.79±0.03 0.74±0.03 1.48±0.14★★7 d 0.43±0.01 0.61±0.02 1.04±0.09★★

表2多发伤合并MODS患者血清PCT浓度变化(±s，ng/mL)

表2多发伤合并MODS患者血清PCT浓度变化(±s，ng/mL)

注：多发伤合并MODS组中有29例患者与多发伤组比较，★★P＜0.01。

时间 多发伤 多发伤合并MODS n=10 n=29 6 h 2.01±0.29 2.38±0.21 3.45±1.18 1 d 2.59±0.11 2.01±0.14 14.53±3.74★★3 d 5.63±1.89 4.95±1.15 24.36±7.31★★7 d 0.69±0.05 0.74±0.09 10.25±3.41★★