房颤并发脑梗死患者血栓弹力图指标变化及其与梗死后出血转化关系

翁洁群 许科闻 方燕 董伟(通讯作者)

315400余姚市人民医院神经内科,浙江余姚

心源性栓塞是脑梗死发生的第2位主要原因，其中心房颤动是其最主要因素。房颤可使脑卒中的风险升高5倍，增加患者的残疾率和死亡率，也是出血性脑梗死的主要危险因素[1]。血栓弹力图(TEG)能准确和及时地反映全血凝血状态，在检测凝血因子活性、血小板功能和纤维蛋白原水平方面优于传统凝血功能检测，能较好地反映血栓形成和溶解的信息，为缺血性脑血管病的诊治提供了新方法[2]。已有报道发现TEG可作为房颤患者服用新型口服抗凝剂的安全性监测指标[3]。研究表明TEG与急性脑梗死后出血转化的发生具有独立相关性[4]，但目前尚无针对脑梗死合并房颤患者的TEG比较研究。本研究通过检测、对比急性脑梗死合并房颤患者TEG，了解房颤患者脑梗死急性期凝血、纤溶功能，指导与监测脑梗死出血转化关系。

资料与方法

2017年1月-2017年12月收治急性脑梗死患者400例，全部病例依据全国第4次脑血管病学术会议通过的各类脑血管疾病诊断标准，经临床和头颅CT或MRI证实。排除标准：脑梗死发病＞1周；严重肝肾功能不全者；短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑出血破入脑室、血液病、肿瘤或外伤引起的脑出血；脑卒中前曾服用其他抗凝药物、抗血小板聚集药物；脑卒中起病后应用阿替普酶针、尿激酶针静脉溶栓或者机械取栓；有抗血小板聚集药物应用禁忌(如出血征象、血小板明显减少等)。脑梗死患者入院后药物治疗主要为拜阿司匹林200 mg/d或波立维75 mg/d。

研究方法：所有患者就诊24 h内行TEG测定。将2 mL注入含有3.2%枸橼酸钠的真空抗凝管，血液样本均用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000测定，记录TEG各量化指标如下：①R(凝血反应时间)，是指血标本开始检测到纤维蛋白形成所需的时间。②K(凝血形成时间)，从凝血开始至TEG描记图振幅达到20 mm的时间。③α-Angle(凝固角)，是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表血凝块形成的速率及凝血酶形成的速度。④MA(最大振幅，反映血凝块绝对强度)，相当于血栓的最大坚固度。⑤A(血凝块强度或弹性)：是任一时刻描记图曲线两点间的扫描宽度。⑥LY30(30分钟血凝块幅度减少速率)：测量在MA值确定后30 min内血凝块消融(或减少)的速率(%)。⑦EPL(血栓溶解百分比)：预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比，EPL和LY30反映纤维蛋白溶解功能。⑧CI(凝血综合指数)：是将上述指标综合计算后得出的总体凝血系数，反映患者整体的凝血状态。

结 果

400例患者符合纳入标准，所有患者首次影像学检查均无出血病灶，其中房颤74例，非房颤326例。两组患者性别、既往脑梗死病史，以及入院当时体温、收缩压均差异无统计学意义(P＞0.05)。与非房颤组比较，房颤组患者年龄偏小，有高血压病、糖尿病病史，有吸烟、饮酒史的患者比例更低，但病情更危重(P＜0.01)，入院时脉搏偏快，收缩压偏低。心源性栓塞患者的梗死后出血转化也明显高于非心源性栓塞患者(P＜0.01)，见表1。

对房颤与非房颤组患者TEG指标进行单因素分析：房颤组EPL值和LY30值显著高于非房颤组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

对脑梗死后出血转化患者与非出血转化患者进行单因素分析：存在出血转化的脑梗死患者Angle度数、EPL与LY30值均存在显著性差异，见表3。

讨 论

房颤患者并发脑梗死的发生率较高且危害性更大。本研究对比心源性栓塞和其他类型卒中，发现脑梗死合并房颤患者年龄更小，病情更重，更易发生梗死后出血转化。房颤与尿蛋白阳性、高胆固醇血症、大面积脑梗死都与脑梗死后出血性转化密切关系，如同时合并多种危险因素其出血性转化的发生率更高[6]。脑梗死合并房颤患者进行规范化抗凝治疗可显著改善患者预后，但抗凝的同时也将增加出血风险，一旦发生，患者的病情易出现恶化[7]。单项凝血试验只能部分评价凝血体系，无法真实反映体内凝血平衡状况和评估房颤合并脑梗死出血转化。TEG于1948年由Harter最早描述，2004年开始用于监测抗血小板药的疗效[8]。目前，该检测方法在冠心病、创伤、脑血管病等疾病报道较多。大量报道提示脑梗死急性期，R和K值显著减少，Angle和MA值增大，提示存在血液高凝状态[9]。YAO等通过对208例急性缺血性卒中患者的前瞻性研究发现高MA值与患者1年不良预后有关。本研究发现房颤患者在脑梗死急性期上述指标与非房颤患者无显著性差异，提示房颤可能与急性期高凝状态无关。McDonald等通过比较急性脑梗死患者静脉溶栓前后TEG的变化发现TEG可能有助于预测溶栓后出血转化的发生[10]。此外，TEG还能检测凝血酶抑制剂的影响，预测大出血和血栓事件风险。我们发现房颤与非房颤患者的EPL、LY30存在显著性差异，其差异也存在于出血转化与非出血转化的脑梗死患者之中，提示房颤患者在脑梗死早期即存在纤溶异常，这可能是房颤患者易发生梗死后出血转化的原因。不过，TEG也有一定的局限性，如对血小板管壁黏附功能受损和Ⅶ因子缺乏不敏感，不宜用于监测接受维生素K拮抗药治疗的患者。由于本研究样本量偏小、存在系统误差，未对TEG进行动态监测，其与出血转化的相关性可能存在偏倚。在将来的研究中，我们将扩大样本量并进行前瞻性研究，探索TEG在预测脑梗死出血转化中的出血、凝血阈值。此外，不同单位TEG正常值范围差异较大，给临床解读其检测结果带来了困难。在未来的研究中，我们将综合对比其他凝血功能指标，综合评估患者的全血凝血、纤溶过程。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

表2 房颤与非房颤患者脑梗死急性期TEG差异(±s)

表2 房颤与非房颤患者脑梗死急性期TEG差异(±s)

注：★★P＜0.01。

项目 房颤组(n=74) 非房颤组(n=326) P R(min) 6.24±1.42 6.49±1.35 0.362 K(min) 1.83±0.66 1.83±0.55 0.328 α-Angle(degrees) 64.20±7.47 63.29±7.40 0.989 MA(mm) 64.37±6.07 63.84±5.31 0.485 EPL(%) 0.66±2.23 0.24±0.49 ＜0.01★★A(mm) 65.06±5.25 64.19±5.71 0.441 LY30(%) 0.25±0.66 0.13±0.13 ＜0.01★★CI 1.34±1.1 1.50±1.25 0.569

表3 出血转化与非出血转化脑梗死患者TEG差异(±s)

表3 出血转化与非出血转化脑梗死患者TEG差异(±s)

注：★P＜0.05。

项目 出血转化组(n=20) 出血转化组group(n=3) P R(min) 6.28±1.33 6.45±1.36 0.875 K(min) 1.83±0.58 1.70±0.34 0.121 α-Angle(degrees) 65.77±4.18 63.34±7.51 0.02★MA(mm) 64.90±4.73 63.87±5.49 0.373 EPL(%) 0.60±0.13 0.20±0.44 0.025★A(mm) 65.17±5.11 64.3±5.65 0.816 LY30(%) 0.23±0.61 0.11±0.07 0.011★CI 1.28±0.86 1.38±1.14 0.463

综上所述，房颤并发脑梗死患者相比非房颤患者病情更重，年龄更小，合并高血压病、糖尿病等危险因素更少，这可能与房颤使脑梗死的发病率提高相关。前者更易出血转化，且两者EPL、LP30存在显著性差异，提示TEG可能用来预测心源性栓塞患者的出血转化。