家庭医生社区规范化管理对冠心病PCI术后患者干预效果研究

刘剑锋 邱佳萍 金玲怡

201499上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心全科

近年来，我国的冠心病呈高发病率且有明显升高趋势，随着人口老龄化趋势进一步加重，其防控形势日趋严峻，不仅严重威胁患者生命健康，也给我国医疗保障支出带来了巨大的经济负担[1-2]。目前临床上冠心病患者主要治疗方式为经皮冠状动脉介入术(PCI)，其以安全、可靠、微创的优势得到广大临床工作者的认可，PCI能迅速缓解症状且有稳定的远期疗效，但如果患者术后得不到有效指导与监管，极易产生支架内血栓导致冠脉再狭窄以及堵塞，严重影响患者的预后[3-4]。患者术后的规范化管理越来越受到重视，家庭医生制度作为一种欧美国家较为普遍且有效健康管理模式，目前在我国已经普遍推广，能有效促进健康生活方式形成[5]。为提高患者PCI术后的预后效果，我社区卫生服务中心课题组开展对社区冠心病PCI术后患者的家庭医生规范化管理，取得了良好结果，现报告如下。

资料与方法

病例纳入标准：①冠心病PCI术病史，且病程＜3个月；②年龄50～75岁；③有足够视觉、听觉和分辨力，有能力接受量表测试；④学历小学及以上；⑤患者或监护人自愿参与本研究，并配合完成相关调查和数据收集。

病例排除标准：①合并严重慢性疾病；②合并严重系统性疾病；③冠心病以外的心脏疾病；④中途失访或退出者。

分组：用上海市交通大学附属第六人民医院南院心内科患者数据库选择2016年8月-2017年8月在该院行冠心病PCI术患者，且住址在奉贤区南桥镇及周边地区的患者82例，随机分为对照组和干预组，各41例。两组患者的一般资料比较，在年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病等方面，两组差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

干预方法：对照组采用传统方式门诊随访及自我管理，干预组对纳入社区卫生服务中心的家庭医生进行规范化管理。家庭医生开展规范化的社区综合干预，具体措施如下：⑴档案建立：与患者签订相应的服务协议，为患者及其家庭成员建立相应健康档案，评估家庭健康风险并进行分类归档；⑵沟通渠道建立：通过家庭医生门诊预约、居委会服务、电话、短信、新媒体(微信、QQ等与患者家属沟通)、入户等方式，定期即时随访、交流，了解其生活行为方式、血压、血糖等控制情况以及药物使用依从情况，收集问题，请教专家，及时处理和反馈；⑶药物治疗监管：按照指南要求严格进行规范化药物治疗，及时复查，优化治疗，加强血压、血糖自我管理和血脂监测：患者填写自我管理监测登记表，每个月1次随访，每3个月检测血常规、肝肾功能、血脂、心电图等，及时调整，优化治疗方案；⑷健康教育及健康管理：①家庭医生根据签订协议的患者的年龄、性别、血压、血糖、血脂、体重指数、腰围、吸烟史等情况评估病情，并制定个体化干预计划：包括药物种类、药物使用方法、剂量、饮食指导、运动、体重控制、戒烟限酒、心理疏导、家庭成员干预等全方位健康指导计划；②对签订协议患者开展以家庭为单位的健康指导，落实上述健康管理计划的具体实施；③如出现依从性差的家庭，由家庭医生上门强化管理；④定期举办专家、教授专题健康讲座以及现场指导，解答患者有关冠心病PCI术后康复疑问，制定科学的预防策略；⑤制作发放冠心病防治宣传资料，提高患者对疾病认知；⑥成立患友俱乐部，引导患者进行自我管理，互相交流学习自管心得，互相监督促进，提高其治疗依从性，促进健康生活行为方式。

观察指标：随访1年后对两组患者的用药依从性、生活质量及主要不良心血管事件等指标进行对比。

结 果

两组患者治疗依从性比较：干预组患者在服药、饮食和运动方面的治疗依从性均远高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组患者生活质量比较：利用西雅图心绞痛量表评估，干预组的生活质量均优于对照组相对应指标评分，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组患者主要不良心血管事件比较：两组在出院后1年内均无心源性猝死发生，干预组的主要不良心血管事件的发生率9.8%，远低于对照组的34.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

讨 论

目前国内对于冠心病PCI术后患者社区健康干预的相关研究报道较多，主要的管理方式为二、三级医院专科门诊随诊，均能取得较为积极的效果[6-8]。但仍有部分患者回归社区后依从性下降导致不良心血管事件的发生。在进一步贯彻落实国务院新“医改”精神，紧密围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求下，对控制医疗费用不合理增长，引导市民树立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医理念并加快建立分级诊疗服务体系任务日趋严峻[9]。尤其是目前社区卫生服务中心常规工作对此类患者的日常管理几乎处于空白，相应的社区健康管理报道极少。本研究中，我社区卫生服务中心整合社会资源，在上海市交通大学附属第六人民医院南院心内科的大力支持下，充分发挥家庭医生服务制度优势，同时利用网络、手机、微信、QQ等新媒体手段，保证患者信息及时有效的转入社区，由社区家庭医生第一时间跟进，对冠心病PCI术后患者进行及时、全面、连续、主动、积极、有效的健康管理，取得了较好的效果，经家庭医生社区规范化管理的患者在治疗依从性、生活质量和主要不良心血管事件发生率上均有显著性的改善(P＜0.05)，本研究总结冠心病PCI术后患者家庭医生社区规范化管理模式可行、有效，取得了较好的社会效益，实用性较高，值得推广。

表1 一般资料的比较(n)

表2 两组患者治疗依从性比较[n(%)]

表3 两组患者生活质量比较(±s，分)

表3 两组患者生活质量比较(±s，分)

注：与对照组比较，★P＜0.05。

组别 躯体活动受限程度 心绞痛稳定状态 心绞痛发作情况 治疗满意程度 疾病认知程度对照组 24.8±5.2 78.6±5.6 36.9±5.7 85.6±5.1 74.7±6.3干预组 16.2±6.3★ 89.7±6.1★ 24.7±6.1★ 90.4±5.6★ 92.7±5.8★

表4 两组患者出院1年主要不良心血管事件的比较[n(%)]