新生儿食管闭锁合并气道瘘手术麻醉呼吸管理

221000徐州市儿童医院麻醉科，江苏

新生儿食管闭锁是一种先天性疾病，其作为一种严重的消化道畸形疾病，通常分为5型，对小儿患者的成长和发育产生了极大的影响[1]。临床上最常见的食管闭锁常合并食管气管瘘，发生率达到了＞85%，只有通过手术方式才能够达到较高的治疗效果[2-3]。食管因其特殊的生理结构与气道相通，闭锁将威胁患儿的氧合功能，进而严重威胁患儿的生命。瘘口的位置可开口于气管不同位置，增加麻醉中的呼吸管理难度。当前针对新生儿患者实施手术一般采用七氟醚吸入为主的麻醉的方式进行管理，其对于气道的控制性较高，能够保留患儿的自主呼吸，提高患儿围手术期的安全。现收集近3年新生儿食管闭锁手术的患者资料作为研究对象，结果如下。

资料与方法

2015年6月-2018年6月收治新生儿食管闭锁患儿48例，男26例，女22例；其中早产儿22例，低体重15例；日龄5 h～11 d，平均(6.41±2.16)d；体重1.85～3.50 kg，平均(2.31±0.22)kg。48例患儿通过胸部CT检查后发现均存在合并肺炎症状。

麻醉方式：①前期准备：在麻醉开始之前，首先需要做好麻醉药品以及相关设备的准备工作。麻醉药品主要选择七氟醚、咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、顺阿曲库胺等，根据婴儿的体重情况配置好药物的剂量。备好麻醉机、监护仪、气管插管设备及药物注射设备，备好抢救药物等。②麻醉过程：在实施麻醉之前首先帮助患儿调整好正确的体位，一般取15°～30°头高足低位平卧于保温毯上。对患儿的血压情况、心电图和脉搏情况进行测定。麻醉诱导之前从患儿的胃管弱负压将盲段的内容物进行吸取，氧流量控制在1 L/min，气体中添加1%七氟醚，面罩紧扣在患儿的面部，要注意在面罩吸氧的过程中不进行加压操作处理，患儿稳定之后应当静脉注射阿托品、咪唑安定、芬太尼。根据患儿的体重控制剂量，一般0.05 mg/kg，注射芬太尼1 μg/kg。逐渐加深麻醉，达到一定麻醉深度后进行气管插管，通常先采用先插入一侧支气管，然后一边退管一边听诊两肺呼吸音，至刚听到两侧呼吸音均有时妥善固定好气管导管。③麻醉的维持：在手术过程中应当持续吸入1%七氟醚，间断性静脉注射芬太尼进行镇痛，在这一期间需要对患儿的自主呼吸情况进行维持，避免患儿自主呼吸消失，保证呼吸末端二氧化碳分压在35 mmHg上下。在手术完成后所有的患儿都需要在保留导管的情况下进入到ICU接受规范化的治疗。

观察指标：对患者在手术不同时间的心率、呼吸频率、SpO2的情况进行测定。

结 果

手术情况：所有的患者均经过食管吻合术进行处理，手术时间125～165 min，平均(133.5±2.4)min。手术完成之后所有的患者没有出现失败情况。

麻醉情况：麻醉过程中通过面罩吸入七氟醚方式进行麻醉诱导，同时结合静脉注射咪唑安定、芬太尼、异丙酚维持镇痛和镇定效果，在麻醉中需保持患者的自主呼吸。在诱导的过程和吸入七氟醚的过程中，4例患儿出现了轻微的喉痉挛现象，在患儿开胸手术过程的整个阶段都能够保持自主的呼吸，呼吸频率在开胸阶段有明显的加快，在开胸过程中通过手控辅助呼吸方式能够减缓患儿的自主呼吸频率，使得患儿呼吸稳定。在开胸完成之后，SpO2含量下降，部分患儿下降范围较小，但是部分的患儿下降幅度较大，针对幅度较大的患儿应当做好手控辅助通气工作。整体麻醉过程中患儿的心率、呼吸频率以及SpO2的情况均在正常范围内，见表1。

讨 论

先天性食管闭锁合并TEF患儿在手术过程中出现的反流误吸现象是一种严重的并发症，会对患儿气管造成堵塞现象导致患儿窒息[4]。在手术过程中如何能够避免患儿的反流误吸对于提升手术的成功率以及降低呼吸系统的并发症具有重要的意义和作用，因此在手术整个过程中尤其是在手术结扎气管食管瘘口的阶段，需要保证患儿的自主呼吸情况，避免患儿出现反流误吸现象。

根据资料研究显示，在对临床患儿实施食管闭锁修补术过程中部分医院通过γ-羟丁酸钠进行麻醉诱导，但是这种麻醉诱导往往时间持续过长，患儿的苏醒时间较慢，患儿在整个手术过程中无法保证自主呼吸，目前在临床上的应用频率在不断下降[5-6]。其他研究显示联合氯胺酮和芬太尼来实施小儿患者的手术麻醉也能够提供良好的麻醉作用，但是这种麻醉方式虽然能够达到较高的麻醉效果，术后患儿恢复时间较长，对于患儿的手术恢复起到了抑制作用。

本次研究主要采用七氟醚和少量的静脉麻醉药物进行前期的麻醉诱导处理，在保证患儿自主呼吸的情况下进行插管，在结扎食管瘘口之前对患儿进行七氟醚结合芬太尼麻醉，一方面达到了维持麻醉的效果，同时也起到了保留患儿自主呼吸的作用。结扎食管瘘口后实施机控呼吸，七氟醚持续吸入麻醉，芬太尼静脉间断性注射或瑞芬太尼持续输注的麻醉方式，在停止用药之后，患儿能够在较短的时间内恢复自主意识并且自主呼吸均恢复较快。唯一不足的是在前期的诱导过程中4例患儿出现轻微的喉痉挛现象[7-8]。

表1 患儿不同阶段心率、呼吸频率、SpO2的变化(±s)

表1 患儿不同阶段心率、呼吸频率、SpO2的变化(±s)

时间 心率(次/min) 呼吸频率(次/min) SpO2(%)诱导前 133.41±5.24 41.15±6.67 98.43±0.16诱导中 135.26±8.12 39.68±5.89 99.31±0.28开胸阶段 142.14±5.52 43.76±3.69 99.43±0.35开胸后10 min 149.15±9.46 49.65±2.79 95.32±1.36结扎瘘管前10 min 144.14±3.68 48.37±1.28 96.42±1.17结扎瘘管阶段 144.79±6.24 44.36±6.75 97.22±2.18

七氟醚在目前的小儿患者手术过程中具有广泛的应用，其相比于常规的麻醉药物来说，具有诱导迅速、呼吸刺激性较小的特点，针对小儿患者所产生的不良反应较小，能够更好地调节血流动力学情况。张海军在临床研究过程中对七氟醚在新生儿插管过程中的可行性进行探究[9]，其能够有效地维持患儿的自主呼吸，缩短拔管时间，由于血气分配系数能够有效地调节，因此七氟醚在麻醉过程中还具有较好预测麻醉苏醒时间的效果。

在本次研究当中，除了通过吸入七氟醚方式之外，还结合了芬太尼、丙泊酚静脉间断性注射麻醉，在新生儿手术过程中通过二者有效结合方式实现了辅助性镇痛和镇静，通过间断性麻醉作用，能够降低麻醉药的持续效果，患儿手术后的自主呼吸恢复较快。国内外有关研究显示，新生儿在手术中实施丙泊酚麻醉方式剂量＜1.5 mg/kg以下对呼吸循环的影响非常小，与本研究情况一致[10]。而且丙泊酚在整个麻醉过程中没有对患儿的呼吸系统产生不良反应。

在整体的研究过程中，所存在的不足之处主要在两个方面，首先诱导麻醉之前对患儿血压的检测情况不够全面，在整个手术过程中麻醉没有进行深度的指标分析。其次病例人数较少，无法设置相应的对照试验。

综上，在临床新生儿的食管闭锁修补术麻醉过程中，通过1%七氟醚结合丙泊酚等药物的静脉间断性注射方式能够有效实现麻醉的诱导和维持，同时在整个过程中保留患儿自主呼吸，避免了反流误吸现象，显著提升了患儿手术成功率，满足了手术中麻醉的需求，可进行进一步的研究和分析。