经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的研究进展

545005柳州市工人医院骨科

2017年国际骨质疏松基金会调查显示，世界范围内有30%～50%＞50岁的人有发生骨质疏松脆性骨折的风险。经皮椎体成形术(PVP)是在1987年首次被提出，其后相继有很多文献报道了经皮椎体成形术(PVP)的有效性。目前PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的长期疗效仍有争议，同时也存在并发症，如骨水泥渗漏、新发椎体再骨折等。对于伴有持续疼痛的OVCF患者，传统治疗是卧床休息、镇痛、腰带固定、物理疗法等，但这些治疗只有部分有效，大约有1/3的患者遭受持续性疼痛、进展功能受限和活动缺失。因此应进一步改良PVP，提高PVP术后疗效并降低术后并发症。

PVP入路

研究表明[1]，单侧与双侧入路PVP都是安全有效的，尽管两种术式都能使疼痛明显缓解及生活质量得以提高，但与双侧入路相比，单侧入路具有手术时间短、创伤较小、X线辐射更少、注射骨水泥量更少、骨水泥渗漏率较低的优势，因此推荐单侧入路作为首选术式；也有研究表明两种入路术后临近椎体再骨折发生率无明显差异[2]，并且没有足够证据显示两种入路方式在治疗OVCFs方面的差异；目前临床主要采用单侧入路PVP，通过C臂或CT引导，穿刺针均能到达椎体前1/3及椎体中线，而单侧入路是否能像双侧入路一样达到骨水泥在椎体均匀弥散的效果尚有争议。

骨水泥剂量

目前仍然没有一个公认、确切的数据表明骨水泥量达到多少才能为病变椎体愈合提供足够的稳定和疼痛缓解，而仅仅根据临床经验、偏倚和患者具体情况而定。Andrey认为[3]，骨水泥注入过多反而增加了骨水泥渗漏风险，骨水泥仅填充椎体内24%已经有了良好的临床疗效和生物力学效果；有人认为大剂量骨水泥并不能达到一个最佳生物力学配置，而小剂量骨水泥则可以形成一个对称分布的生物力学配置，推荐尽量使用小剂量的骨水泥。Hyun研究认为超过27.8%填充是PVP术后快速康复的理想模式[4]。David研究指出骨折椎体刚度和椎间盘压力随骨水泥注入量增加而增加[5]，恢复骨折椎体刚度最小骨水泥注入量为骨折椎体体积的15%，在胸腰段平均4～6 mL骨水泥。有研究显示过量充填将导致骨水泥不对称分布，增加单侧载荷传递，并不一定能获得最佳生物力学效果，而应是椎体内对称分布的更小量(14%)骨水泥充填。也有人认为高度骨质疏松椎体注射骨水泥后可能获得最低限度生物力学提升，对于严重骨质疏松患者需考虑骨水泥注射量与生物力学恢复收益问题。因此骨水泥注射过多可能会增加渗漏的风险，亦会增加椎体刚度，或导致骨水泥弥散不均，改变脊柱的生物力学特性，引起临近椎体再骨折，但注射过少效果可能不好。

PVP疗效

2009年两篇随机对照试验均认为PVP组与非手术组在治疗后的第1个月和第6个月疗效方面差异无统计学意义；也有研究指出PVP在疼痛控制和功能恢复方面相比保守治疗优势不大；而Balkarli认为PVP在早期治疗急性OVCF较保守治疗效果显著[6]；在影像学方面，虽然PVP组数据优于保守组，但在第6个月随访中，PVP组与保守组在增加患者生活质量方面无明显差异。Ho Jun Yi认为PVP对胸腰椎OVCF患者在早期疼痛控制和压缩椎体重建方面是真实有效的，而在选择治疗方案时也要考虑费用问题[7]。

并发症

骨水泥渗漏。骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症，在治疗节段骨水泥渗漏发生率最高可达90%。骨水泥可渗漏至静脉系统、椎旁软组织、椎间盘、椎管、穿刺区域或硬膜外等，而极其罕见的硬膜内渗漏也可发生。引起骨水泥渗漏因素很多，如椎体骨折严重程度，注射骨水泥量，椎体后壁缺损、椎体裂隙征、椎体皮质骨缺损、手术方式、椎体骨质疏松程度等。

骨水泥渗漏可分为3种类型：①B型，椎基底静脉渗漏；②C型，椎体骨皮质渗漏，包括椎间盘渗漏、椎旁软组织渗漏等；③S型，椎间静脉渗漏。骨水泥渗漏因素有很多，如治疗椎体个数、术式、椎体后壁完整与否、骨水泥注入量与骨水泥渗漏。有研究指出椎体裂隙征是椎间盘骨水泥渗漏的危险因素，而终板的完整性以及终板与水肿椎体是否有裂缝相通可作为椎间盘骨水泥渗漏的重要预测指征，尤其是损伤椎体上终板出现裂隙时，需警惕骨水泥渗漏。亦有报道指出较低骨密度的椎体内骨小梁更稀疏[8]，因而流动的骨水泥可经过更大的骨小梁间隙渗漏，因此对于重度骨质疏松的患者，需考虑骨水泥注射引起椎间隙渗漏甚至临近椎体渗漏的风险。因存在骨皮质缺损、上下终板异常、椎体裂隙的椎体发生“骨性通道渗漏”概 率大大增加，而对于C型渗漏的预防，术前对椎体骨折情况评估是关键。而B型、S型渗漏可归纳为“经椎静脉系统渗漏”。骨水泥可因注入时的压力进入椎体中央静脉，弥散进入椎旁静脉丛，当栓子足够大时可能会压迫、灼伤脊髓或神经根，栓塞血管，导致椎体缺血坏死。椎体后壁基底静脉孔是骨水泥渗漏常见通道之一，渗漏的骨水泥可能会进入周围静脉，引起肺栓塞。骨水泥静脉栓塞并发症发生率1%～10%。当注入针道与椎体内血管相连通、骨水泥稀薄或快速注入时，栓塞的可能性增大，患者可能无症状或者出现晕厥、濒死感等。近年来有报道指出高黏度骨水泥或预注射明胶海绵可预防骨水泥静脉渗漏；黄晓楠研究认为高黏度骨水泥的静脉渗漏率明显比低黏度低，与Bhatia报道的静脉渗漏率相比，其静脉渗漏率也明显降低，因此他认为椎体静脉渗漏率与骨水泥黏度相关，且高黏度骨水泥能可有效降低静脉渗漏，而预注射明胶海绵PVP增加了手术操作步骤，且较用高黏度骨水泥效果差。也有Meta分析指出当PVP经由经验丰富的医生完成时，预注射明胶海绵PVP并不能显著地减少骨水泥渗漏。

椎体再骨折。椎体再骨折也是PVP最常见的并发症之一；PVP后发生率12%～52%。椎体再骨折分为伤椎、临近及非临近椎体再骨折，其发生因素主要有骨水泥渗漏、椎体裂隙征、骨质疏松进展、骨水泥弥散、治疗椎体节段数、陈旧性骨折、椎体骨折程度及脊柱力学改变等。目前对PVP后再发骨折的机制尚未清楚，有研究表明：没有证据显示PVP增加椎体术后再骨折的风险，尤其是临近节段椎体，新发椎体骨折不是由注射骨水泥引起，而与椎体本身骨质疏松进展有关。还有报道椎体再骨折与高龄、25(OH)D血清水平有关。秦德安认为继发骨折一般发生在PVP术后0.5年内，是骨质疏松自然进程。也有一项有限元分析指出术后临近椎体终板的应力较术前变化不大，提示PVP后导致临近椎体再骨折可能性不大；Baek认为PVP术后发生临近椎体骨折最重要因素是骨质疏松程度和脊柱骨折区域不平衡受力而引起的生物力学改变；MarcJ认为PVP术后新发骨折取决于患者本身及椎体本身的风险因素，而椎间盘内渗漏是一个与手术相关的显著风险因素，其渗漏体积效应已被证实。椎间盘渗漏引起临近椎体再骨折的机制尚未清楚，B Jamjoom研究认为骨水泥渗漏进入椎间盘的量显著影响了椎间盘退变[9]。也有研究指出椎间盘退变后可能引起临近节段应力改变，从而诱发临近椎体再骨折。椎体再骨折涉及因素太多，如患者出院后再次有外伤史或负重劳动等也可诱发再骨折，值得思考。李华研究认为更年期持续时间及多节段椎体骨折是临近椎体再骨折的风险因素，同时较高骨密度值在临近椎体的发展演变中起着保护性作用。Weibo Yu研究认为骨水泥在椎体裂隙内的填充模式和椎体后凸角减少程度可能在诱导伴有椎体裂隙征椎体再骨折方面起着重要作用[10]。Uppin研究发现新椎体骨折位于邻近椎体发生率67%，原因是PVP后引发了椎体刚度增高效应，增加了临近椎体应力，改变了其应力分布及力学性能，从而增加了临近椎体骨折发生率。有研究根据骨水泥弥散情况分为团块组和海绵状组，结果显示骨水泥团块弥散增加了再骨折发生率。这提示骨水泥弥散形态可能会引起脊柱生物力学的改变。

骨水泥弥散。目前国际上缺乏骨水泥弥散形态的具体分型。影响骨水泥弥散的因素很多，如术式、骨质疏松程度、穿刺点、术者经验、体位等。骨水泥弥散情况是否会影响临床疗效尚未清楚。Noboru认为骨水泥弥散与近期临床疗效关系不大[11]，而与术后椎体新发骨折有一定关联。Yan指出骨水泥同时接触上下终板可以减少荷载转移[12]，同时可为椎体提供足够的强度，有助于防止远期复发骨折，这与王强研究结果相吻合[13]。也报道指出骨水泥定位和弥散体积对其弥散也有很大影响。骨水泥弥散均匀与否主要与穿刺点及骨质疏松程度有关。为保证骨水泥在椎体骨折线内均匀弥散，术前准确判定骨折线部位，术中采用双侧置管注射，可使骨水泥较容易向骨折线内弥散。如果穿刺点远离骨折线，容易出现骨水泥在椎体骨折线内弥散不佳。如果椎体骨质疏松相对较轻，骨水泥在骨小梁内渗透能力较差，也可能会导致骨水泥弥散不佳；如果椎体骨质疏松严重，骨水泥弥散空间较大，这可能有助于骨水泥更好地在椎体内弥散。因此可认为，骨水泥是否同时接触上下终板、骨水泥是否偏一侧分布、骨水泥在骨折线内弥散情况等因素是PVP术后椎体再骨折的高危因素。梁德指出骨水泥在骨折区域弥散不足及弥散不均更可能会诱发椎体再骨折[14]，因其显著地增加了注射椎体在松质骨和皮质骨的最大应力。在骨折部位，骨水泥弥散不足可显著增加手术椎体移动性，从而导致PVP术后疼痛不缓解。由于已注射骨水泥的松质骨和皮质骨最大应力显著增加，弥散不足、弥散不匀都可能诱导椎体再骨折。因此为了保证PVP术后有效地缓解疼痛及减少再发骨折的发生率，骨水泥应在骨折区域达到均匀弥散。

PVP在早期疼痛的控制和改善生活功能方面有着真实的疗效，但其疗效也会受各方面因素的影响，只有探究出一个适中的策略才能达到治疗的目的，不断总结和完善PVP技术，才能使其更好地运用于临床。