中医之调方、换药

张蕾 高萍 任万雷

266031青岛市北双桃医院1

266003青岛市中西医结合医院风湿科2

266042青岛市中心医院中医科3

恒动观是中医理论体系的主要特点之一。中医之精气学说、阴阳学说、五行学说无不蕴含着恒动观。作为中医的特点与精髓，恒动观始终贯穿于中医诊治疾病的全过程。其基本体现，即调方、换药，灵活加减，正所谓“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药”。究其原因不外乎以下几点。

辨证论治所需

与西方医学以“疾病”为治疗对象不同，中医论治的着眼点是“证”。“证”是对疾病发展过程中所处一定(当前)阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。其本质反应的是疾病当下的内在病机特点，是对致病因素与机体反应两方面情况的综合[1]。因此，治法方药也当跟随证候而做出相应的变化。正所谓“证随机转，方随证变”“是其证，用其药”及“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

若辨证不清，或被假象迷惑，导致药不对证，疗效不佳，需要调整思路，给出新的方药。若治疗有效，病情好转，出现新的症状，主要矛盾和病机特点发生改变，则应根据变化重新考虑调方换药。

因时、因地、因人调方

中医讲究“三因制宜”，即根据时令气候、地域方位、患者个体特点等的不同，分别制定与之相适宜的治疗方法[2]。中医认为，人与自然环境、社会环境是一个整体，外界的变化会引发人体内在相应的改变。肇始于《内经》、发扬于《三因方》而兴盛于今的五运六气学说，即是根据不同的时令气候对于人体的不同影响，运用不同的方剂。如2017年岁运为木运不及之年，金胜木火气来复，阳明燥金司天，少阴君火在泉。其主要特点为木运不足燥气偏旺，上半年阳明燥金之气相加表现为燥气流行，肝气生发不足而影响脾之运化。故上半年处方多平以苦温，佐以酸辛，以苦下之；下半年少阴君火在泉，加之火气来复，易出现心痛发热、痈肿疮疡、寒热往来以及温热性疾病。故下半年治以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之[3]。

《素问·异法方宜论》曰：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也”。文中详细论述了不同地域多发疾病的不同特点，例如东方傍海，其民多食鱼盐，故多发痈疡之病。另外，临床中见沿海居民多受湿邪所犯，舌苔多见厚腻，又或外在无明显湿邪表象者，佐以化湿之品可见奇效。

中医重视整体观念的同时，也重视个体的差异。《灵枢·论痛篇》曰：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同……胃肠之厚薄坚脆亦不等”。体质各异性，往往会造成对某些疾病的易感。诚如《医宗金鉴》曰：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”

调方增效

在中医辨证的基础上，适时调方可每获良效。《伤寒论》言“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药加附子汤主之”。本条文的病机为胸阳不振、胸阳不利，故祛除芍药的原因乃避阴以救阳、妨碍阳。若适量加用附子，振奋心阳的力量增加，诸症得除。再如“少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤”。少阴咽痛，倘若吃一味生甘草还不好，就是药力轻，热重，加用桔梗共奏开喉痹，解毒消肿之功。

另外，《素问·五常政大论》指出：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”中药的气味各有偏胜，中药治疗疾病的机制即是以药物之偏性纠人体之偏性，若偏执某方某法，则易有矫枉过正之弊，若过用峻猛攻伐，则易生正气内戕之变。因此，更方亦需考虑药物的因素，以平为期。

中医文化的行为体现

古有“换汤弗换药”，今有“调方不调法”。随着现代人工作及生活节奏的加快，压力越来越大，临床“多疑”患者日趋增多。临诊时往往遇到即使辨证正确的情况下患者仍觉得药不对症。出现此现象的原因其一为患者对医生的不信任。其二怀疑医生敷衍自己，若还固守成方，会加重患者的疑虑，不利于康复。诚如《灵枢·师传》曰：“顺之奈何？岐伯曰入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临患者问所便”。

总之，中医把人看成一个有机的整体，且与天地四时相应。以恒动观为出发点，以辨证论治为基石，不离三因制宜，常中求变、变中求常，以常应变。“运用之妙，存乎一心”。常法效不更方，不效更方；特殊情况下不效当守方，效亦当更方。而对于久病正虚、沉疴痼疾之人，虽方证相应，难于一时显效，此时须知“王道无近功”，当沉着守方。