噻托溴铵联合孟鲁司特治疗哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠疗效观察

618000德阳市人民医院(四川)

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠(ACO)是目前GINA和GOLD用于描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的推荐术语，以持续气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的临床特点。ACO较单纯哮喘或COPD病情更重，预后更差。严重者会影响患者生活质量，甚至威胁生命安全。临床上支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病并不少见，两者合并发生则会引起复杂的病症，给该病的诊断和治疗带来了一定困难。

本文通过临床观察噻托溴铵联合孟鲁司特钠对ACO治疗作用，探讨该治疗方案治疗ACO的临床价值。

资料与方法

2016年1月-2017年1月收治哮喘合并COPD患者28例，男15例，女13例；年龄40～67岁，平均(51.43±8.36)岁。排除患有其他身心疾病患者，纳入研究的病例均为非急性发作期患者。所有患者被随机分成两组，每组14例。两组患者在病史、年龄和肺功能方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

诊断标准：在2017年GINA关于ACO诊断标准的描述基础上符合基础肺功能表现气流受限，吸入治疗量沙丁胺醇后，FEV1改变≥15%，FEV1增加＞400 mL。

治疗方法：①A组患者给予常规的吸氧、抗感染、止咳化痰、解痉、平喘等治疗，同时给予孟鲁司特10 mg，每晚1次口服。②B组患者在常规治疗基础上增加噻托溴铵粉雾剂(18 μg/粒)吸入给药，1次/d及孟鲁司特10 mg，每晚1次口服，观察2周。治疗期间未出现急性加重症状，或其他合并症。

观察指标：(1)采用肺功能检查仪检查肺功能，比较两组用药前后肺功能FEV1、PEF的变化。(2)采用mMRC进行呼吸困难评分：①0分：仅在费力运动时出现呼吸困难；②1分：平地快步行走时出现气促；③2分：由于气短，平地行走时比同龄人慢或需要休息；④3分：平地行走100 m左右或数分钟后需要休息。

统计学方法：采用SPSS 19.0分析数据，计量资料用(±s)表示，t检验；计数资料用%表示，χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

两组患者治疗前后肺功能变化情况：治疗前A、B两组FEV1、PEF比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后B组与A组FEV1、PEF比较，B组高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

治疗后呼吸困难评分情况：治疗后B组患者呼吸困难缓解情况明显优于A组，两组在呼吸困难评分方面比较差异有统计学意义(χ2=6.014，P=0.049，P＜0.05)，见表2。

讨 论

哮喘和COPD是呼吸科常见疾病，在临床上有较高发病率[1]。与单独发病相比，哮喘合并COPD发病原因更为复杂，但已有文献证明，哮喘是引起COPD的重要因素之一，而COPD则可进一步加重哮喘[2]。因此该疾病的病症不再是单纯的阻塞性通气障碍，而是肺功能的损伤，这对患者的预后与生命质量都会产生很大影响。此外由于特异性的缺乏，临床治疗很容易忽视哮喘的存在，造成病情的延误。2017年GINA提出哮喘-慢阻肺重叠(ACO)，它可能包括由不同基础机制引起的多种不同的表型。

诊断标准符合以下3项主要指标和≥1项次要指标。(1)主要指标：①持续气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，或＜40岁及以上者最低的正常值)；②吸烟史≥10年，或有室内外空气污染物暴露(如生物燃料)；③40岁以前有明确哮喘史，或支气管舒张试验FEV1＞400 mL。(2)次要指标：①有特应质或过敏性鼻炎；②≥2次就诊时支气管舒张试验FEV1＞200 mL或＞12%；③外周血嗜酸性细胞＞300/μL。其急性加重可能比COPD更多见、更频繁，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，消耗医疗资源更多。合并症可加重病情；治疗多应用激素治疗，激素治疗可以缩短病程、改善肺功能，但长期服用激素会导致一系列的不良反应，尤其是老年患者。

噻托溴铵是一种新型的M受体阻断剂，其能在支气管平滑肌上与M受体结合，进而起到扩张支气管的作用。同时，由于噻托溴铵与M受体的3种亚型皆有结合能力，但速度却不同，所以使噻托溴铵扩张支气管作用效果更持续，患者用药周期更长[3]。长时间使用抗胆碱药物可使基础肺功能得到稳定改善，临床用药指南推荐噻托溴铵为有症状的COPD患者的一线长期维持用药，也可用于难治性支气管哮喘。白三烯是诱发哮喘的炎性介质之一，可使哮喘患者的支气管平滑肌发生收缩，促进其支气管黏液的分泌，导致其支气管黏膜水肿的形成，从而阻塞气流，使其支气管发生痉挛。孟鲁司特钠是一种高选择性白三烯受体拮抗药物，可抑制哮喘患者气道内局部的炎症、扩张其支气管、缓解其哮喘的症状、改善其肺功能。使用此药，可以减少其服用激素类药物的剂量，降低其不良反应的发生率。有研究证实，哮喘患者在夜间服用孟鲁司特钠的效果更显著。PEF为哮喘患者气道功能的一个重要衡量指标。哮喘患者服用孟鲁司特所取得的疗效同其他药物相比有了显著提高，在增强肺功能方面取得了较为显著的疗效。大量的临床实验证明孟鲁司特在提高哮喘患者肺功能方面具有确切疗效。孟鲁司特具有降低人体气管对于各种刺激的高度敏感性，在消除气道炎症等方面，孟鲁司特也具有不可忽视的作用。孟鲁司特主要用于阿司匹林以及运动所诱发的支气管痉挛、哮喘，以及过敏所引起的鼻炎治疗。孟鲁司特同时具有重塑与抗肺纤维化的作用。ACO较单纯COPD或哮喘患者更容易出现肺间质纤维化[4]。气道重塑可以说是人体气道的反复炎症受损及修复结果。气道重塑的病理特征主要表现为气道内嗜酸性粒细胞浸润、杯状细胞及支气管平滑肌的细胞增生、肥大等。经过孟鲁司特的处理可以明显减少气道内嗜酸性粒细胞的渗出，抑制上皮下纤维化。研究表明，孟鲁司特对气道重塑具有明显抑制作用，孟鲁司特钠可与食物同服，其耐受性好，即使其出现不良反应也较为轻微，通常不需要停止用药。由于哮喘-慢阻肺重叠不是单一的疾病实体，而是指哮喘和慢阻肺，从结果中可以看出B组在肺功能指标与呼吸困难评分上均优于A组，因而噻托溴铵联合孟鲁司特与单独使用孟鲁司特或吸入噻托溴铵相比，可以更迅速缓解呼吸困难的症状，有利于病情的恢复，改善肺功能。

表1 两组患者治疗前后的FEV1、PEF比较(±s,%)

表1 两组患者治疗前后的FEV1、PEF比较(±s,%)

组别 时间 FEV1 PEF A组 治疗前 66.73±20.83 58.42.73±27.99治疗后 76.20±22.52 67.58.±29.88 B组 治疗前 65.45±23.87 64.11±27.28治疗后 92.06±17.51 85.71±26.53

表2 两组患者治疗后呼吸困难评分比较(n)