急性农药中毒所致心肌损伤临床分析

675000云南省楚雄州人民医院急诊科

临床中，急性有机磷农药中毒属于常见危重症，多数患者在中毒后均会出现心肌损伤，影响治疗效果及预后[1]。为了提高急性农药中毒患者治疗效果及预后，对影响患者心肌损伤的原因及心肌损伤与病情进展的相关性进行研究，可作为指导治疗方案的选择及预后效果评价的依据。2014年6月-2016年6月收治急性有机磷农药中毒致心肌损伤患者67例，对其心电图及心肌酶进行持续监测，现报告如下。

资料与方法

2014年6月-2016年6月收治急性有机磷农药中毒致心肌损伤患者67例，男25例，女42例；年龄6～77岁，平均(32.3±7.4)岁；所有患者均为口服中毒。中毒农药种类包含敌敌畏23例，甲胺磷18例，氧化乐果8例，辛硫磷6例，其他有机磷农药12例。采用《急性有机磷农药中毒的诊断中急性中毒程度分级》对所有患者中毒程度进行分级[2]：重度中毒60例，全血胆碱酯酶活性＜30%；中度中毒7例，全血胆碱酯酶活性30%～50%。

方法及观察指标：所有患者入院后第1、2、3、7天分别进行心电图检查及抽血化验心肌酶指标。心电图异常表现：心动过速，ST段抬高或压低，传导阻滞，异位期前收缩[3]。心肌酶升高表现：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)＞40 U/L；磷酸肌酸激酶(CK)＞200 U/L、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)＞25 U/L；α-羟基丁酸脱氢酶(α-HBDH)＞190 U/L；乳酸脱氧氢(LDH)＞400 U/L，LDH1/LDH2＞1[4]。

统计学分析：采用SPSS 19.0分析，计量资料采用(±s)表示，采用t检验；计数资料采用%表示，采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

心电图检查结果分析：67例患者中，ST-T改变42例；窦性心动过速24例；异位搏动15例；出现急性左心衰8例，包含辛硫磷中毒5例，氧化乐果中毒3例；发生心源性休克3例，均为敌敌畏中毒者。

心肌酶变化情况：心肌酶各指标变化，多数患者AST在中毒后2 d达到峰值，且峰值持续2～3 d后开始下降，中毒第7天开始与正常水平接近；CK指标于中毒后1～2 d达到峰值，CK-MB指标中毒后即开始明显升高，短时间内即可达到峰值，于中毒后第4天开始，CK及CK-MB开始下降并逐渐达到正常水平；α-HBDH与LDH于中毒后第2天达到峰值，然后开始下降，第7天即可降至正常水平。从心肌酶变化趋势来看，敌敌畏中毒者指标恢复最快，氧化乐果及对硫磷相对较慢。对中毒后24～48 h重度中毒与中度中毒患者心肌损伤情况进行对比，结果显示，重度中毒患者各指标均明显高于中度中毒患者，差异有统计学意义(P＜0.5)，提示心肌损伤与中毒程度呈正相关，见表1。

讨 论

对于急性有机磷农药中毒患者而言，在毒性药物的作用下，人体多种器官及组织均会受到损害，如肺脏、大脑等，是受损比较严重的部位，但在心脏损害方面，很多时候会被忽视[5]。本研究的目的主要是对急性有机磷中毒使心脏造成的巨大损伤进行揭示。由于中毒后大脑及肺脏受损后所表现出来的症状比较明显，而心肌受损后往往由于症状相对隐匿，无法直观地发现，因此在心肌损伤发生后，如果未采取及时的干预措施，可能导致患者病情无法得到有效控制，严重者可能发生猝死[6]。所以，对急性有机磷农药中毒致心肌损伤患者在临床诊治中应该加以重视。

表1 心肌损伤与中毒程度的关系(±s，U/L)

表1 心肌损伤与中毒程度的关系(±s，U/L)

组别 AST CK CK-MB α-HBDH LDH中度中毒 55.87±3.42 245.13±3.11 32.26±2.28 204.17±2.79 451.82±2.31重度中毒 213.76±6.34 648.25±12.27 86.47±8.56 479.35±7.66 875.28±12.46 t 5.032 7.151 4.127 5.722 7.264 P＜0.5 ＜0.5 ＜0.5 ＜0.5 ＜0.5

急性有机磷农药中毒致心肌损伤患者中，其心脏受损后，主要症状可能表现为窒息感、胸闷、心脏扩大、心音低钝、血压下降等症状[7]。如果患者中毒程度比较严重，可引起心源性休克、急性左心功能衰竭，甚至猝死[8]。所以，从研究结果来看，急性有机磷农药中毒对心肌能够直接造成损伤，主要表现为引起各种心律失常及心肌收缩功能下降，且以心律失常最为常见，在治疗前后各个时期均有可能发生。

相关研究显示，急性农药中毒致心肌损伤发生率比较高，而导致心肌损伤的主要原因可能与以下几方面因素有关：①中毒后机体可生成大量乙酰胆碱，而乙酰胆碱大量聚集对心脏会造成损伤[9]；②有机磷农药对心肌会直接造成损伤，导致心肌间质水肿、充血等症状发生，与病毒性心肌炎类似；③急性重度有机磷农药中毒者，在中毒后可发生呼吸衰竭、肺水肿、低氧血症、电解质紊乱等症状，导致机体内环境发生变化，进一步使心肌损伤程度加重；④在中毒患者急救中，对胆碱酯酶复能剂及阿托品药物使用中，如果存在不合理用药情况，可能导致心肌损伤加重。因此，在对急性农药中毒患者进行治疗时，应该将是否导致心脏受损作为指导治疗方案的依据之一，对于发生心肌损伤的患者，治疗原则应该在对原发病因治疗的基础上，及时给予心肌营养剂或心脏保护剂进行治疗，可减少对患者心肌功能的损害，对病情恢复有利，通常可给予患者丹参注射液、极化液、复合氨基酸注射液、黄芪注射液、能量合剂及人体白蛋白等，具体药物使用结合患者实际病情确定，可有效预防心肌损伤进一步加重，促使患者更好地康复。此外，在患者治疗期间，给予持续心电监护可为临床用药提供依据。

综上所述，急性农药中毒对患者心脏会带来明显的损伤，且中毒程度越重，心脏受损越严重，二者呈正相关，而心脏受损越严重，患者预后质量也会越差。对于重度急性农药中毒者而言，其对心脏带来的毒性损伤不仅在急性期有明显表现，在临床症状明显缓解，甚至消失后数天，患者心电图指标仍可能出现异常改变情况，所以，对急性有机磷农药中毒患者进行心肌酶水平及心电图检查，可将恶性心律失常者及时发现，早期给予心肌保护用药，对相关心脏并发症有积极的预防作用，能降低猝死发生率，确保患者早日康复。