化学物中毒胃肠功能障碍分级诊断

李秀秀 李宪

132021 吉林市化工医院，吉林吉林

胃肠道是化学物中毒过程中易受损的器官(系统)之一，其临床症状主要包括恶心、呕吐、腹痛、胃灼热、胃肠胀气与大便失禁等，严重者会有胃穿孔、肠梗阻、上消化道出血(呕血)和下消化道出血(便血)等情况。目前国内外没有关于“化学物中毒胃肠功能障碍分级诊断标准和治疗方案”相关研究和讨论，给化学物中毒胃肠功能障碍分级诊断和抢救治疗带来很多困难。本研究通过总结病例、汇总文献对化学物中毒胃肠功能障碍分级诊断和中西治疗方针进行分析，报告如下。

资料与方法

选取2018-2019年吉林市化工医院收治的化学物中毒胃肠道功能障碍患者391 例，抢救成功者371例，死亡20例。

纳入标准：符合我国职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征的诊断(GBZ 77-2019)对中毒胃肠功能障碍的描述，具体内容包括：①胃肠功能不全：腹部胀气，同时伴有肠鸣音减少或消失、粪便潜血试验阳性；②胃肠功能衰竭：应激性溃疡出血，呕吐咖啡样物或黑便、坏死性或腐蚀性肠炎；③麻痹性肠梗阻[1]。

结 果

抢救成功的371例患者情况，见表1。

表1 371例中毒胃肠道功能障碍患者症候群分类统计[n(%)]

20 例死亡病例情况：急性一氧化碳中毒致多脏器衰竭死亡6 例，百草枯中毒致多脏器衰竭死亡4例，有机氟杀鼠剂中毒致呼吸心搏骤停死亡2例，杀鼠剂溴敌隆中毒致脑出血死亡1例，安眠药中毒致呼吸循环衰竭死亡2例，有机磷杀虫剂中毒致呼吸衰竭2 例，去痛片中毒、复方枣仁胶囊中毒、敌草快中毒导致多脏器衰竭死亡各1例。上述死亡病例均有恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻、大便失禁情况。通过分析病例，本研究组发现，杀鼠剂溴敌隆中毒、百草枯中毒、有机磷杀虫剂中毒、去痛片中毒、复方枣仁胶囊中毒、敌草快中毒导致死亡的9例患者均有反复剧烈呕吐腹痛、严重腹胀腹泻、中-大量消化道出血等中毒胃肠道功能障碍情况，见表2。

表2 20例死亡患者情况

讨 论

消化道是常见的化学物中毒靶器官(系统)，药物、酒精、农药、有毒化学品等是临床常见的中毒毒物，可损伤消化道，当化学物经口摄入中毒后，会发生一系列消化道损伤症状：①化学物中毒对各部位消化道的感受器刺激可引起呕吐，中枢神经系统等其他系统感受器受化学物刺激也有可能引发呕吐反射；②化学物直接刺激和腐蚀损伤胃黏膜可导致腹痛、胃灼热、胃肠胀气等；③有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、百草枯中毒等会导致肠衰竭、腹胀腹泻、肠梗阻、便失禁等严重情况：④化学物可直接破坏消化道黏膜导致消化道出血，中毒性肝、肾、胰腺损害等，中毒性全身性疾病可继发消化道出血；⑤乙醇、有机磷农药、百草枯、一氧化碳、硫酸铜、砷、三氧化二砷、砷化氢、硫化氢、氢氟酸、氯气、光气、氨气、苯、氯乙烯、氯仿、四氯化碳、醋酸铅、硫酸汞、氯化汞、有机汞、重铬酸盐等能够直接或间接引起胃肠道功能障碍。

本研究组在回顾总结分析既往患者基础上进行分级诊断讨论时，参考2019年李洪祥等[2]进行的总结，提出如下化学物中毒胃肠功能障碍诊断建议，供临床工作参考。诊断标准：有证据显示患者短期内口服或吸入较大量化学物，出现急性胃肠功能障碍的临床表现，结合潜血试验(呕吐物、胃液、粪便等)和其他检查所见，排除其他病因所致类似疾病后，应考虑存在中毒性胃肠功能障碍。本研究组提出如下化学物中毒胃肠功能障碍分级诊断建议：①刺激反应：接触化学物后患者出现轻度胃肠刺激症状，如恶心、呕吐、咽痛、腹部不适、腹胀、腹泻等，伴或不伴少量消化道出血，脱离毒物接触后症状很快消失或减轻，短时间内可自行恢复；②出现以下情形之一者，可考虑诊断为急性轻度中毒胃肠功能障碍：a.剧烈、长时间、多次、反复的胃肠刺激症状，如呕吐、腹部剧烈疼痛、腹胀严重、大量腹泻，不能自行缓解，潜血试验(呕吐物、胃液、粪便等)阳性；b.经胃肠镜检查确认存在急性消化道出血者；③出现以下情形之一者，可考虑诊断为急性中度中毒胃肠功能障碍：a.短时间就出现高度严重胃潴留、幽门梗阻，伴或不伴胃穿孔；b.长时间严重腹泻或肠梗阻，伴或不伴肠穿孔；④出现下列任意一项者可考虑为急性重度中毒胃肠功能障碍：a.休克、意识障碍、大量丢失体液；b.严重的全消化道出血；c.有证据显示中毒胃肠功能障碍已经严重影响远端器官功能；d.出现继发于中毒胃肠功能障碍的多脏器衰竭。

化学物中毒胃肠功能障碍需要与以下疾病相鉴别：食管癌、胃肿瘤、肠肿瘤、肠克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎、肠息肉、肝硬化、肝癌、肝血管疾病、慢性胰腺炎、血液系统疾病、血管炎等，鉴别要点在于消化道症状是否与化学物中毒有直接或间接的关系。除潜血试验(呕吐物、胃液、粪便等)和胃肠镜检查外，还可以检测肠道上皮细胞损伤的生物标志物瓜氨酸、肠脂肪酸结合蛋白来反映肠道损伤状况。肠脂肪酸结合蛋白增高提示小肠黏膜上皮细胞遭到破坏，且具有高度特异性。血清瓜氨酸水平能反映小肠黏膜上皮细胞的数量变化。瓜氨酸、肠脂肪酸结合蛋白可作为中毒胃肠功能障碍诊断的重要参考指标。

毒理学专家菅向东等[3]认为，应充分思考救治急性中毒患者消化系统损害对策，对改善中毒患者的整体预后具有重要临床意义。化学物中毒胃肠功能障碍治疗建议采纳参考以下方案：①快速脱离毒物接触，如无洗胃禁忌应及早开始彻底洗胃治疗，但洗胃后禁食水时间尚有争论，亦可根据情况选择吸附剂(活性炭)和导泻剂(甘露醇)等治疗。导泻或口服吸附剂是洗胃治疗的重要协同手段；②注意避免呕吐物窒息阻塞气道；③病因治疗，积极治疗中毒，清除毒物，根据病情可选择血液净化治疗；④针对中毒胃肠功能障碍症状治疗，如止吐、降低胃肠损伤、保护胃黏膜等治疗，可选用的包括盐酸甲氧氯普胺等多巴胺2(D2)受体拮抗剂、维生素B6、质子泵抑制剂等[4-5]；⑤建议予以化学物中毒胃肠功能障碍患者中西医结合治疗。化学物中毒性胃肠道功能障碍在中医辨证是热毒之药入胃，侵蚀灼伤胃黏膜所致，某些中药具有通利血脉、修复创面的作用，口服可以起到改善作用[6]。

综上所述，化学物中毒胃肠道功能障碍主要临床特点为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、消化道出血，临床表现、呕吐物潜血试验、便潜血试验、胃肠镜检查、肠脂肪酸结合蛋白、瓜氨酸检测均可作为诊断和分级指标，治疗中毒胃肠道功能障碍可考虑中西医结合方法。此外，本项目组认为针对化学物中毒胃肠道功能障碍的研究，可进行整体研究，也可以采用胃病与肠炎分别研究的方案。化学物中毒胃病的治疗重点在于止吐、缓解恶心、缓解反酸、缓解胃痛、防治胃出血或胃穿孔等。化学物中毒肠炎的治疗重点在于缓解腹部疼痛、防治肠梗阻、防治肠出血、防治肠坏死、止泻等。由于消化道损伤常常伴有电解质紊乱和酸碱失衡，故化学物中毒胃肠道功能障碍应结合化学物中毒电解质紊乱和化学物中毒酸碱失衡进行综合研判、诊断和治疗[7]。