肺结核合并肺部感染病原菌分布特征及耐药性分析

胡荷花

415900 汉寿县人民医院检验科，湖南常德

肺结核(PTB)为常见慢性传染性疾病，主要由结核分枝杆菌所引起，已严重威胁人类身体健康[1]。临床中大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素等致使免疫系统综合征发生率上升，临床侵入性操作等因素均会使感染病菌、真菌的风险增加[2]。目前，临床中常规治疗PTB的药物是利福平及异烟肼等抗结核药物，但因广谱抗菌药的过量使用，使得病原菌不断变迁并产生耐药[3]。本研究对PTB 合并肺部感染病原菌分布特征及其耐药性进行分析，报告如下。

资料与方法

收集2019年1月-2020年12月汉寿县人民医院收治的247 例(322 株病原菌)PTB 合并肺部感染患者临床资料进行回顾性分析，其中男128 例，女119 例；年龄21～79 岁，平均(51.72±14.76)岁；体重45～75 kg，平均(65.23±5.64)kg；病程5～14 个月，平均(11.24±2.65)个月。

纳入标准：①均符合中华医学会结核病学分会制定的结核诊疗指南特征；②经临床CT 检查、实验室检查确诊；③痰涂片阳性；④伴有其他肺部感染。

排除标准：①合并肺癌；②全身感染性疾病；③急性心脑血管疾病；④凝血功能障碍；⑤其他恶性肿瘤；⑥免疫系统疾病；⑦妊娠期女性；⑧哺乳期女性；⑨精神疾病。

方法：①样本采集：将结核合并肺部感染患者晨起洗漱后第2口咳出的深部痰或支气管灌洗液采集入无菌杯内，部分插管患者采集管内痰液样本，样本标准为涂片低倍镜检下可见上皮细胞≤10 个，白细胞≥25 个。②细菌分离培养鉴定：按《全国临床检验操作规程》对合格标本进行细菌分离培养，利用血平皿、沙堡弱培养基、麦康凯培养基、采用三线分离法接种细菌，将温度调至(35±2)℃，时间设置24 h，观察挑选菌落并行触酶、氧化酶及革兰染色试验，利用VITEK32 全自动微生物分析系统对其分析鉴定[4]。③病原菌药敏试验：病原菌药敏试验利用VITEK32全自动微生物分析仪检测，并利用酵母菌非典型结核病(ATB)药敏板对真菌检测，试验方法及标准依据CLSI标准判定[5]。

观察指标：记录PTB合并肺部感染患者检验样本中病原菌群分布特征及其构成菌种，检验分析主要菌种对常用抗结核药物的耐药性。

结 果

病原菌分布情况：247 例PTB 合并肺部感染患者的样本中共检测出病原菌322 株，检出革兰阳性菌100株，占总病原菌31.06%，其中金黄色葡萄球菌49株，肺炎链球菌19 株，表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌16 株；革兰阴性菌200 株，占总病原菌62.11%，其中铜绿假单胞菌55 株，肺炎克雷伯杆菌52 株，大肠埃希杆菌36 株，鲍曼不动杆菌26 株，阴沟肠杆菌23 株，酸克雷伯杆菌3 株，液化沙雷菌3 株，格高非肠杆菌2 株。真菌共22 株，占总病原菌的7.33%，其中白色假丝酵母菌18例，其他真菌4例。

样本中革兰阳性菌耐药情况：PTB合并肺部感染患者检验样本所检验出的革兰阳性菌对青霉素、红霉素均有较高的耐药性，但对万古霉素均不耐药。见表1。

表1 革兰阳性菌临床常用抗菌药耐药情况[n(%)]

革兰阴性菌耐药情况：PTB 合并肺部感染患者所检出的主要革兰阴性菌对氨苄西林耐药性均达95%以上；大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌对美罗培南、亚胺培南均不耐药。见表2。

表2 主要革兰阴性菌临床常用抗菌药耐药情况[n(%)]

真菌耐药情况：PTB 合并肺部感染患者所检出的真菌中，白色念珠菌对氟康唑(91.67%)、酮康唑(100%)高度耐药，对两性霉素B(16.67%)较不耐药；热带假丝酵母菌对氟康唑、酮康唑耐药率为100%，对两性霉素B不耐药；两类真菌对伊曲康唑、伏立康唑均一般耐药。

讨 论

PTB 临床早期体征有叩诊浊音，肺泡呼吸存在湿啰音，且音低[6]；晚期PTB 为诊浊实音并形成纤维化，语颤、呼吸音几乎消失[7]。同时PTB 患者由于免疫机制均存在损害，使其免疫力低下，加之PTB病情进展可损害支气管结构，故而可致患者肺部发生细菌、真菌感染，即PTB 合并肺部感染[8]。赵婷等[9]研究指出，PTB 合并肺部感染具有发病率及致死率高且治疗较为困难等特点。而随着近年PTB 合并肺部感染的菌株耐药性不断增加，相关耐药菌株数量也随之递增，极大地增加了PTB 合并肺部感染的治疗难度。

本次研究样本分离培养出的322 株病原菌中，以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌次之，真菌占比最少。其中革兰阴性菌主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌；革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌；真菌由白色念珠菌和热带假丝酵母菌组成。由此推测，可能因使用抗结核药物时间较长，导致身体微生态平衡紊乱，对革兰阳性菌株抑制作用较大，而革兰阴性菌对其有相对较强的抗性，由此可根据该特性在临床治疗中调整给药方案。故指导临床合理用药并检测细菌耐药状况对于预防细菌产生耐药性尤为重要。

药敏结果分析得出，PTB 合并肺部感染患者检验出菌株样本中，革兰阳性菌对青霉素、红霉素高度耐药，药敏最高为万古霉素；革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑林高度耐药，对亚胺培南、美罗培南相对药敏度最高；真菌对氟康唑、酮康唑高度耐药，对两性霉素B相对药敏度最高。由此推测以上结果可能与青霉素、红霉素、氨苄西林、头孢唑林、氟康唑、酮康唑等药物使用频率高及使用量大有关，导致多数病原菌对其耐药。管红云等[10]研究结果指出，溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌等对青霉素耐药率已＞85%，大肠埃希杆菌与肺炎克雷伯杆菌等对磺胺甲噁唑等药物耐药率＞70%，与本研究结果一致。由此可见青霉素、红霉素、氨苄西林、头孢唑林、氟康唑、酮康唑等抗结核类药物均不适宜在PTB合并肺部感染患者中使用，而万古霉素、亚胺培南、美罗培南、两性霉素B可结合药敏试验首选使用。